Comentariu de specialitate
Dragă Sarah,
Mulțumesc pentru această discuție excelentă privind utilitatea ultrasunetelor în diagnosticarea pneumotoraxului. CT este cu siguranță standardul de aur pentru diagnostic, însă expune pacienții la radiații, necesită mai mult timp pentru a fi efectuat și poate fi un loc nesigur pentru un pacient instabil. Ecografia este ușor de realizat, rapidă și nu expune pacienții la radiații. Examenul FAST tradițional a fost efectuat în Statele Unite începând cu anii 1990 în evaluarea lichidului peritoneal și pericardic la pacienții cu traumatisme. În ultimul deceniu, am observat, de asemenea, o creștere a utilizării ecografiei toracice și o creștere ulterioară a utilizării examenului FAST extins sau EFAST pentru pacienții cu traumatisme. Examenul EFAST adaugă evaluarea cavității toracice pentru pneumotorax și hemotorax. Ecografia, așa cum ați discutat, s-a dovedit a fi un test mai bun decât radiografia toracică pentru pneumotorax la un pacient cu traumatism în decubit dorsal, deoarece aerul se va stratifica de-a lungul toracelui anterior. În general, utilizarea ultrasunetelor la acești pacienți poate răspunde eficient la întrebări specifice care pot salva viața unui pacient. Iată alte câteva sfaturi pentru efectuarea acestui examen:
+ Selectarea sondei
La pacienții care sunt evaluați doar pentru pneumotorax, sonda liniară de înaltă frecvență este cea mai bună alegere. Cu cât frecvența este mai mare, cu atât rezoluția este mai bună. Cu toate acestea, nu folosim tot timpul cea mai înaltă frecvență, deoarece aceasta are un cost – adâncimea. Atunci când creșteți frecvența (și, prin urmare, rezoluția), nu puteți obține imagini mai profunde de câțiva centimetri. În contextul unui pacient cu traumatisme, fără îndoială că folosiți deja sonda curbilinie (sau phased-array) pentru examinarea FAST. Sonda curbilinie este sonda pe care o aleg pentru examinarea plămânilor. Sonda curvilinie este o sondă de frecvență joasă care vă va permite să obțineți imagini ale unor structuri mult mai profunde și cu o rezoluție redusă, dar adecvată. Nu ar trebui să aveți probleme în a vedea linia pleurală și alunecarea plămânilor atâta timp cât reduceți adâncimea astfel încât linia pleurală să se afle în mijlocul ecranului (de obicei, câțiva centimetri). Dacă nu puteți vedea alunecarea plămânilor la o setare adecvată a adâncimii, atunci modul M poate fi de ajutor.
+ Tehnica
Când folosiți ultrasunetele pentru a vizualiza plămânul, ca orice altă structură, trebuie să căutați repere pentru a vă asigura că vă aflați în orientarea și locația corectă. Pentru examinarea plămânilor, țineți sonda în plan sagital, cu marcajul sondei spre capul pacientului. Ar trebui să vedeți coastele cu umbra coastelor în partea distală și linia pleurală orizontală albă și strălucitoare chiar în profunzime față de coaste (denumită semnul liliacului). Pentru a obține cea mai bună imagine, trebuie să fiți perpendicular pe linia pleurală (adică să vizualizați liniile A). Începeți în linia medioclaviculară chiar sub claviculă și scanați în direcția caudală până când vizualizați diafragma (structura tri-laminară care se mișcă odată cu respirația). Pe partea stângă a toracelui este posibil să fie nevoie să vă deplasați mai mult lateral pentru a vizualiza alunecarea plămânilor, deoarece mișcarea cardiacă va interfera cu capacitatea dumneavoastră de a evalua alunecarea plămânilor. Dacă observați absența alunecării plămânilor, încercați să alunecați lateral pentru a găsi „punctul pulmonar” care este patognomonic pentru pneumotorax.
+ Imagistica plămânului ar trebui să se facă cu un aparat „prost”
Plămânul normal este umplut cu aer și este un mediu slab pentru conducerea undelor ultrasonore. Atunci când unda ecografică atinge plămânul aerisit, aceasta creează artefacte care sunt folosite pentru a determina dacă este prezentă vreo patologie pulmonară subiacentă. Multe dintre aparatele pe care le folosim în prezent au caracteristici adăugate care ajută la a face aparatul mai „inteligent” și diminuează artefactele pentru imagistica altor structuri, cum ar fi rinichii sau inima. Pentru a crește artefactele și a vă îmbunătăți ecografia pulmonară, dezactivați aceste funcții (de exemplu, Armonice tisulare, Multi Beam). De obicei, acest lucru va face ca imaginea să pară mai granuloasă, dar va îmbunătăți și artefactele precum alunecarea plămânilor.
+ False Positives
Cred că punctul dvs. de vedere cu privire la falsele pozitive este unul important de subliniat aici. Este necesar ca un clinician să înțeleagă limitările oricărui test efectuat. În cazul ecografiei toracice, absența alungirii plămânilor poate reprezenta o altă patologie pulmonară subiacentă, în plus față de pneumotorax. Dacă observați absența alungirii plămânilor, căutați punctul pulmonar pentru a dovedi că este vorba de un pneumotorax. În plus, emfizemul subcutanat va crea o linie hiperechoică orizontală (artefact din aer) fără alunecare pulmonară. Cu toate acestea, nu uitați reperele, deoarece la o privire mai atentă, această linie hiperechoică se va afla deasupra nivelului coastelor (în țesuturile moi).
În general, ecografia este la fel ca orice alt test – are limitări și trebuie să interpretați constatările dvs. în raport cu contextul clinic. Din nou, o discuție excelentă.