Motive de respingere a Medicaid și procesul de apel

Medicaid este un program de asistență medicală pentru rezidenții americani cu venituri mici. Programul cu mandat federal, gestionat la nivel de stat, acoperă costurile de bază ale asistenței medicale, cum ar fi spitalizarea, vizitele la medic și îngrijirea la azil. Dar, la fel ca în cazul majorității programelor guvernamentale, există cerințe de eligibilitate pentru a se califica pentru acoperire.

Acest articol discută motivele pentru care acoperirea Medicaid poate fi refuzată, precum și procesul de apelare a unui refuz, care poate avea ca rezultat final o audiere a cererii dvs. de acoperire.

Cerințe de eligibilitate pentru Medicaid

Din moment ce Medicaid este administrat de guvernele statelor, criteriile de eligibilitate pentru Medicaid vor varia de la un stat la altul. Cu toate acestea, guvernul federal oferă câteva linii directoare pentru eligibilitatea pentru Medicaid.

În primul rând, pentru a se califica pentru Medicaid, o persoană trebuie să fie rezident permanent legal sau cetățean american. Presupunând că această cerință este îndeplinită, factorul principal pentru determinarea eligibilității este venitul, care se bazează pe venitul brut ajustat modificat (MAGI). Anumite persoane pot fi eligibile fără a îndeplini regulile privind venitul MAGI, cum ar fi persoanele nevăzătoare, cu handicap, cu vârsta de peste 65 de ani sau cele înscrise în programul de tratament și prevenire a cancerului de sân și de col uterin.

Motive de respingere a Medicaid

Există o varietate de motive pentru care unui solicitant i se poate refuza acoperirea Medicaid, presupunând că se califică.

O cerere pentru beneficii Medicaid poate fi respinsă din cauza lipsei de documente, cum ar fi declarații bancare, declarații fiscale sau alte documente importante referitoare la venit sau alte criterii. Deoarece persoana care revizuiește cererea va avea nevoie de aceste documente pentru a verifica eligibilitatea, omiterea acestor documente (intenționat sau nu) poate duce la o respingere.

Desigur, pot exista momente în care un solicitant include toate documentele solicitate, dar totuși primește o respingere. De exemplu, este posibil ca acestea să se fi pierdut sau să fi fost interpretate greșit de către persoana care examinează cererea.

În unele cazuri, comportamentul solicitantului poate duce, de asemenea, la o respingere. Dacă o persoană își transferă bunurile către altcineva (cum ar fi un membru al familiei) sau pune bunurile într-un trust pentru a îndeplini cerințele de venit pentru acoperirea Medicaid, atunci cererea sa poate fi refuzată.

Procesul de apel

Procesul de apelare a unui refuz va varia în funcție de stat, dar există câteva reguli federale de bază pe care statele trebuie să le urmeze.

Aviz scris de refuz. Agenția Medicaid de stat este obligată să trimită solicitantului o notificare scrisă de respingere. Înștiințarea scrisă trebuie să explice de ce a fost respinsă cererea Medicaid, faptul că solicitantul are dreptul de a face apel, cum să solicite o audiere și termenul limită pentru a face apel la decizie. În conformitate cu legea federală, statul trebuie să emită notificarea de respingere:

• 45 de zile de la data depunerii cererii, în cazul în care cererea s-a bazat pe altceva decât o dizabilitate.
• 90 de zile de la data depunerii cererii, în cazul în care cererea s-a bazat pe o dizabilitate.

Solicitarea unui apel. Faptul că un solicitant trebuie sau nu să solicite apelul în scris va depinde de normele statului (și ar trebui să fie inclus în notificare). Cu toate acestea, este o idee bună să depuneți o cerere scrisă, chiar dacă nu este obligatorie, astfel încât să existe o dovadă că a fost făcută în termenul limită.

Audiere de recurs. Agenția Medicaid de stat va stabili o dată pentru audierea apelurilor și va furniza informații despre modul în care se va desfășura audierea. Este important ca solicitantul să participe la audiere, deoarece neprezentarea va duce la respingerea apelului. În conformitate cu normele federale, solicitantului i se permite să vizualizeze dosarul statului despre el pentru a se pregăti mai bine pentru audiere.

Rezultatul audierii. După audiere, solicitantul va primi o notificare scrisă cu privire la decizia consilierului-auditor. În cazul în care recursul nu are succes, înștiințarea va explica modul în care se poate face apel la decizia consilierului-auditor. Dacă, pe de altă parte, apelul are succes, solicitantul va fi înscris în programul Medicaid și va primi, de asemenea, o acoperire retroactivă în majoritatea cazurilor.

Învățați mai multe despre motivele refuzului Medicaid și procesul de apel de la un avocat

În timp ce Medicaid este disponibil pentru cei care nu-și pot permite să cumpere o asigurare de sănătate în mod privat, există momente în care cererile Medicaid sunt refuzate. Dacă doriți să aflați mai multe despre motivele de respingere a cererii Medicaid și despre procesul de apel sau dacă aveți nevoie de ajutor în acest proces, ați putea dori să vă consultați cu un avocat cu experiență în domeniul sănătății din apropierea dumneavoastră.