Medical Case Reports

Keywords

Endocardita valvei tricuspide; Chirurgie; Tratament; Regurgitare a valvei tricuspide; Staphylococcus aureus

Introducere

Endocardita infecțioasă (EI) afectează adesea partea stângă a inimii, totuși; valva tricuspidă (TV) este cea mai afectată valvă din camera dreaptă a inimii. TVIE izolată reprezintă aproximativ 5% până la 36% din toate IE. Rata mortalității pentru IE din partea stângă este cuprinsă între 20% și 30%, însă IE din partea dreaptă variază între 7% și 11%. Staphylococcus aureus este cel mai frecvent (60% până la 90%) agent patogen microbiologic. Streptococii (20%), bacilii Gram-negativi (10%), stafilococii coagulazo-negativi, organismele HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens și Kingella kingae), Enterococci spp., Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, ciuperci și HIV sunt celelalte cauze. Factorii predispozanți sunt inclusiv alcoolismul, imunodepresia, consumul de droguri intravenoase, dispozitivele electronice implantabile cardiace, cateterele venoase centrale și bolile cardiace congenitale. Febra, embolia pulmonară multiplă și bacteriemia susținută pot fi semnele endocarditei inimii drepte. La examenul fizic pot exista, de asemenea, semne de insuficiență cardiacă dreaptă. Terapia medicală este principala strategie de tratament pentru IE TV izolată, cu o rată de mortalitate mai mică de 5%. Majoritatea pacienților pot fi tratați cu succes cu ajutorul terapiei medicale; totuși, intervenția chirurgicală este preferată pentru pacienții la care terapia medicală a eșuat. Sepsisul, emboliile septice, dilatarea ventriculară dreaptă asociată cu regurgitare tricuspidiană severă și insuficiență cardiacă dreaptă, vegetația mare (>1 cm), formarea de abcese și eșecul terapiei antimicrobiene de a controla infecția sunt principalele indicații pentru intervenție chirurgicală. Intervenția chirurgicală reduce mortalitatea pe termen lung . Tratamentul chirurgical de succes trebuie să includă debridarea radicală a țesuturilor infectate și restabilirea funcției valvei. Momentul intervenției chirurgicale este încă neclar. Au fost descrise mai multe modalități chirurgicale. Opțiunile de tratament chirurgical includ excizia valvei și înlocuirea sau reconstrucția valvei. Valvectomia fără înlocuirea valvei are un interes istoric care duce la hipertensiune venoasă sistemică. Utilizarea homograftului mitral crioconservat sau a unei valvule aortice porcine fără stent răsturnat experiența este limitată. Raportăm managementul unei femei de 32 de ani care a fost prezentată cu endocardită tricuspidiană cu factori predispozanți necunoscuți.

Prezentare de caz

O femeie de 32 de ani a fost trimisă la spitalul nostru cu febră mare prelungită, artralgie, cefalee de 3 săptămâni de durată. La internare, temperatura a fost de 40 de grade Celsius, tensiunea arterială a fost de 115/70 mmHg, pulsul a fost de 96 bătăi/min, frecvența respiratorie a fost de 24, saturația oxigenului în timp ce respira aerul din cameră a fost de 96%. Examenul ei fizic a evidențiat o distensie a venelor jugulare cu un reflux hepatojugular și o hepatomegalie ușor dureroasă. Testele de laborator au evidențiat leucocitoză de 15,4 uL, anemie cu hemoglobină de 10,2 g/dL, viteză de sedimentare a eritrocitelor de 76 mm/h și proteină C reactivă de 15,8 mg/L. Pacientul nu avea antecedente de boli cardiovasculare, plasarea unui cateter intravenos sau abuz de droguri. Ecocardiografia transtoracică a evidențiat o vegetație mare, mobilă și pedunculată, măsurând 22 × 16 mm, care era atașată de foița anterioară a valvei tricuspide, cu regurgitare severă și hipertensiune pulmonară (presiunea arterială pulmonară medie era de 37 mmHg). Ventriculul și atriul drept erau mărite. Valvele ventriculului stâng erau normale. Staphylococcus aureus a fost izolat în hemoculturi. A fost inițiat tratamentul intravenos cu levofloxacină și gentamicină. O ecocardiografie transesofagiană de control a evidențiat o mărire a vegetației din valva tricuspidă 1 săptămână mai târziu (6 mm). Am decis să efectuăm o operație valvulară pentru infecția persistentă și mărirea vegetației în ciuda antibioterapiei adecvate. S-a făcut pregătirea de rutină pentru operație și s-a luat consimțământul informat. Prin bypass cardiopulmonar, a fost detectată vegetația mare care era atașată la valva tricuspidă (figura 1). Vegetația nu a putut fi îndepărtată cu menajarea valvei. Foițele valvei tricuspide au fost rezecate și valva tricuspidă a fost înlocuită cu o valvă cu bioproteză 33 no carbomedics. Evoluția postoperatorie a fost fără evenimente. Ecocardiografia transtoracică de control a evidențiat o ușoară regurgitare tricuspidiană fără vegetație reziduală. Analiza bacteriologică a vegetației a evidențiat prezența neutrofilelor și a organismelor. La două săptămâni după operație, majoritatea simptomelor s-au ameliorat. Antibioterapia a fost continuată timp de 6 săptămâni, iar apoi pacientul a fost externat cu recuperare clinică. Ecocardiografia trantoracică de control a fost efectuată la 1 și 6 luni după operație, fără nicio deteriorare a funcției valvulare. Șase luni mai târziu, pacienta se simțea bine, cu semne vitale stabile și nu a fost detectată dispnee sau febră la control.

Discuție

Stafilococul auriu sau speciile de stafilococ coagulazo-negativ sunt cauza frecventă a EI drepte. Între 70% și 85% din EI din partea dreaptă pot fi tratate prin terapie medicală. Rezultatele combinației dintre tratamentul medical și cel chirurgical pentru endocardita fungică sunt mai bune decât cele ale tratamentului medical singur. Indicațiile pentru terapia chirurgicală includ insuficiența cardiacă dreaptă secundară regurgitării TV severe, eșecul antibioterapiei și al tratamentului diuretic adecvat, vegetații mari (>10 mm) și embolii pulmonare . Operația precoce este recomandată la o săptămână după ce a fost inițiată antibioterapia. Operația valvei tricuspide are o morbiditate scăzută, o rată de recurență scăzută și un rezultat favorabil pe termen lung . Se poate efectua anuloplastie inelară, vegetectomie, repararea valvei cu utilizarea unui plasture pericardic autolog, valvuloplastie de bicuspidalizare, neochorda cu politetrafluoretilenă și anuloplastie cu sutură . Tratamentul cu succes al endocarditei valvei tricuspide trebuie să includă excizia tuturor țesuturilor infectate și refacerea valvei. În cazul în care reparația nu este fezabilă din punct de vedere tehnic, trebuie preferată înlocuirea valvei. Valvele biofrostetice au o durabilitate mai bună în circulația de joasă presiune pe partea dreaptă. Embolia septică pulmonară nu reprezintă o contraindicație pentru intervenție chirurgicală. Tratamentul chirurgical a fost indicat pentru pacientul nostru din cauza infecției în curs de desfășurare, a extinderii vegetației și a insuficienței cardiace drepte în ciuda administrării antibioterapiei adecvate.

Concluzie

În concluzie, tratamentul chirurgical al endocarditei valvei tricuspide rămâne controversat și marea majoritate a pacienților nu necesită intervenție chirurgicală pentru o recuperare completă.

1. Akinosoglou K,Apostolakis E, KoutsogiannisN,Leivaditis V, Gogos CA (2012) Endocardita infecțioasă laterală dreaptă: management chirurgical. EurJ CardiothoracSurg42:470-479.
2. Dawood MY, Cheema FH, GhoreishiM,Foster NW, Villanueva RM(2015) Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 99:539-546.
3. Shetty N,Nagpal D, Koivu S, Mrkobrada M(2016)Surgical and medical management of isolated tricuspid valve infective endocarditis in intravenous drug users. J Card Surg 31:83-88.
4. Dawood MY, Cheema FH, Ghoreishi M, Foster NW, Villanueva RM, et al. Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 2015;99:539-546.
5. Yong MS, Coffey S, Prendergast BD, Marasco SF, Zimmet AD, et al. (2016)Surgical management of tricuspid valve endocarditis in the current era: O revizuire. Jurnalul internațional de cardiologie 202:44-48.

.