ABSTRACT: Consultații multidisciplinare pe cazuri dificileCentrul de Științe ale Sănătății al Universității din Colorado organizează conferințe săptămânale de a doua opinie care se concentrează pe cazuri de cancer care reprezintă cele mai importante localizări ale bolii. Pacienții consultați pentru a doua opinie sunt evaluați de un oncolog. Istoricul, patologia și radiografiile acestora sunt analizate în timpul conferinței multidisciplinare, iar apoi se fac recomandări specifice. Aceste cazuri sunt, de obicei, dificile, iar aceste conferințe oferă o oportunitate educațională remarcabilă pentru personalul, bursierii și rezidenții în formare. Conferințele de a doua opinie includ cazuri reale din domeniul genito-urinar, pulmonar, melanom, sân, neurochirurgie și oncologie medicală. În mod ocazional, ONCOLOGY va publica cele mai interesante discuții de caz și recomandările rezultate. Am aprecia feedback-ul dumneavoastră cu privire la această serie; vă rugăm să ne contactați la [email protected]. E. David Crawford, MD, și Al Barqawi, MD, editori invitați University of Colorado Health Sciences Center și University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
O femeie multipară în vârstă de 46 de ani (gravida 3, para 3) s-a prezentat la furnizorul său de asistență medicală primară cu o masă polipoidă vulvară palpabilă, măsurând 7 cm în cea mai mare dimensiune. Masa era nedureroasă și crescuse în dimensiune în ultimii 2 ani. Antecedentele sale medicale erau remarcabile pentru obezitate, hipotiroidism și o apendicectomie la vârsta de 17 ani. Antecedentele familiale erau semnificative pentru o soră cu cancer de sân, diagnosticată la vârsta de 34 de ani. A fost efectuată o biopsie prin carotaj.
Discuție
Ce a arătat biopsia prin carotaj?
Dr. Amy Storfa: Secțiunile de biopsie prin carotaj colorate cu hematoxilină și eozină au arătat o tumoră compusă din celule fusiforme relativ mici, uniforme, cu citoplasmă eozinofilă și nuclei fade, fără atipii citologice apreciabile. Fundalul prezenta un număr variat de vase de sânge de dimensiuni medii și mari, unele cu pereți hialinizați în mod focal (Figura 1A, 1B). Nu au fost identificate figuri mitotice. Colorațiile imunohistochimice pentru actina musculară netedă, desmina, vimentina, receptorul de estrogen și receptorii de progesteron au fost pozitive; o colorație imunohistochimică pentru S-100 a fost negativă. Diagnosticul a fost angiomixom agresiv, cunoscut și sub numele de angiomixom profund.
Figura 1: Leziuni polipoide ale tractului genital feminin inferior-
(A) Colorație cu hematoxilină și eozină (H&E) a angiomixomului agresiv care arată o tumoră atipocelulară cu numeroase vase de sânge de dimensiuni variabile (mărire X100);
(B) Colorație H&E a angiomixomului agresiv care prezintă vase de sânge proliferante de dimensiuni capilare în dreapta și stromă hipocelulară cu celule fusiforme care prezintă o citolografie minimă în stânga (mărire X200);
(C) Colorație H&E de angiomiofibroblastom alcătuit dintr-o proliferare de spații vasculare cu o stromă relativ hipercelulară și celule fusiforme până la ovoid care prezintă un ușor pleomorfism nuclear (mărire X400);
(D) Colorație H&E de polip stromal fibroepitelial al vaginului acoperit de epiteliu scuamos benign. Țesutul conjunctiv subepitelial este edematos și prezintă vase de sânge de dimensiuni variabile, dintre care unele cu pereți groși. Stroma variază de la hipocelulară la relativ hipercelulară, iar celulele stromale prezintă un ușor pleomorfism (mărire X100);
(E) Colorație H&E a unei tumori mlleriane maligne mixte, cu jumătatea stângă a fotomicrografiei prezentând o componentă de adenocarcinom de grad înalt, iar jumătatea dreaptă prezentând o componentă de condrosarcom (mărire X100); (F) Colorație H&E a unui adenosarcom care prezintă elemente glandulare benigne dispersate printre o stromă celulară (mărire X40).
Care au fost constatările operatorii?
Dr. Susan Davidson: O masă cauciucată, gelatinoasă de 10 cm a fost localizată în labia mare stângă, cu o infiltrație extinsă în țesuturile moi din jur.
Ce a arătat examinarea patologică a masei?
Dr. Meenakshi Singh: Examenul macroscopic a evidențiat o masă de țesut moale galben-cană rău definită, măsurând 10 X 5,1 X 3,2 cm. Suprafața tăiată a masei avea un aspect gelatinos de culoare gri-roz; marginea leziunii prezenta infiltrare în țesutul moale din jur. Secțiunile colorate cu hematoxilină și eozină ale masei au arătat o tumoră slab circumscrisă cu extindere în țesutul conjunctiv înconjurător. La nivel citologic, tumora a prezentat caracteristici histologice similare cu cele observate în biopsie. Marginea chirurgicală nu a fost implicată de tumoră. Diagnosticul final a fost angiomixom agresiv.
Care sunt caracteristicile clinice ale angiomixomului agresiv?
Dr. Davidson: Angiomixomul agresiv implică țesuturile moi profunde din regiunea vulvovaginală, pelvis și perineu. Practic nu metastazează niciodată, ci, mai degrabă, se infiltrează local în aceste regiuni cu potențial de recidivă și distrugere localizată. Studiile de imagistică prin rezonanță magnetică sunt adesea obținute pentru a evalua extinderea locală. Aproximativ 30% până la 40% dintre leziuni recidivează, iar leziunile pot crește până la peste 20 cm. Femeile aflate între a treia și a cincea decadă a vieții sunt aproape exclusiv afectate. Cu toate acestea, unele cazuri au fost raportate în zona inguinoscrotală la bărbați. Din punct de vedere clinic, acestea pot fi confundate cu o leziune chistică precum chistul lui Bartholin sau o hernie. Aceste leziuni sunt rare și nu au fost descriși factori de risc specifici în dezvoltarea lor.
Care este tratamentul angiomixomelor agresive?
Dr. Davidson: Rezecția atentă a acestor leziuni cu margini chirurgicale negative este imperativă, deoarece masa este în mod caracteristic infiltrativă. Pozitivitatea pentru receptorii hormonali de estrogen și progesteron, în plus față de creșterea accelerată a acestor leziuni în timpul sarcinii, ridică posibilitatea ca acestea să fie leziuni sensibile la hormoni și, poate, să poată fi tratate cu agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH).
Tratamentul adjuvant cu agoniști ai GnRH poate fi deosebit de util dacă se știe că leziunea se extinde aproape de marginile chirurgicale, fără posibilitatea de a extirpa mai mult țesut. Radioterapia a fost raportată în acest context, dar nu pare a fi de un beneficiu dovedit.
Ce alte entități ar trebui să fie în diagnosticul diferențial?
Dr. Singh: Diagnosticul diferențial pentru această leziune include angiomixomul agresiv, angiomiofibroblastomul, polipul stromal fibroepitelial, angiofibromul celular și angiomixomul superficial.
Dr. Davidson: Din punct de vedere clinic, dimensiunea acestei leziuni a sugerat un angiomixom agresiv, dar angiomiofibroblastomul și angiomixomul superficial au fost, de asemenea, pe lista de diagnostice diferențiale în ceea ce privește prezentarea și localizarea.
Dr. Singh: Angiomiofibroblastomul este un neoplasm distinct care a fost descris inițial în 1992. Apare în timpul vârstei reproductive și la femeile aflate la începutul postmenopauzei și este caracteristic bine circumscris cu o pseudocapsulă. A fost, de asemenea, raportat la bărbați în regiunea inguinoscrotală. Dimensiunea tumorii este, în general, mai mică (< 5 cm) decât cea a unui angiomixom agresiv. Se prezintă clinic ca o masă subcutanată nedureroasă, cu creștere lentă, nedureroasă. Aceste leziuni se comportă, în general, într-o manieră benignă și, spre deosebire de angiomixomii agresivi, nu recidivează. Atunci când recidivează, este de obicei un caz în care leziunea a fost decojită fără o margine periferică de țesut neoplazic. În orice caz, recidiva nu este distructivă.
Histologic, masa este bine circumscrisă și are o stromă mai fibroasă, mai puțin mixoidă. Fondul conține zone hipercelulare amestecate cu zone hipocelulare. Vasele sanguine sunt delicate și cu pereți subțiri și au celule stromale epitelioide pline, grupate într-un model perivascular; în schimb, angiomixomii agresivi conțin atât vase cu pereți subțiri, cât și groși (figura 1C). Împărtășește un profil imunohistochimic similar cu angiomixomul agresiv și, prin urmare, este dificil de distins doar pe baza imunohistochimiei.
Polipii stromali fibroepiteliali sunt leziuni polipoide care pot fi pedunculate sau sesile și singulare sau multiple. Ei apar în vulva femeilor tinere sau de vârstă mijlocie și sunt benigni, dar pot recidiva dacă nu sunt extirpați complet. Polipii stromali stromali fibroepiteliali au o asociere cu hormonii; pacientele pot fi însărcinate în momentul diagnosticului sau pot avea antecedente de terapie de substituție hormonală.
Histologic, polipii sunt compuși dintr-un nucleu de celule fusiforme și stellate și, uneori, de celule multinucleate pe un fond de stromă fibroasă. Întregul polip este acoperit cu epiteliu scuamos stratificat, fără dovezi de koilocitoză (figura 1D). Nu există nicio asociere cu infecția cu papilomavirus uman. Colorațiile imunohistochimice arată că leziunea este imunoreactivă pentru vimentină, desmină și pentru receptorii de estrogen și progesteron. Au fost raportate celule stromale bizare, dar nu influențează comportamentul, deși acest lucru poate ridica suspiciunea de sarcom. (Prin urmare, aceste leziuni sunt uneori denumite pseudosarcom botryoides.) Un alt considerent poate fi sarcomul botryoides, care poate fi distins prin prezentarea prepubertară și imunohistochimie pozitivă pentru markerii mușchilor scheletici.
Angiofibromul celular este o tumoră stromală cauciucată rară, bine circumscrisă, care apare în vulva femeilor de vârstă mijlocie. Această leziune este benignă, iar excizia reprezintă tratamentul. Din punct de vedere histologic, angiofibromii celulari sunt compuși din celule fusiforme uniforme și fusiforme și multe vase de sânge cu pereți groși, cu o colecție mai ales periferică de adipocite mature. Profilul imunohistochimic al angiofibromului celular este desmin-negativ și vimentin-pozitiv, ceea ce ajută la diferențierea acestuia de angiomixomul agresiv desmin- și vimentin-pozitiv.
Angiomixomul superficial este o masă subcutanată nedureroasă cu creștere lentă, care are de obicei un diametru mai mic de 5 cm. Deși această tumoră apare în zona genitală, se găsește, de asemenea, în locații precum regiunea capului și gâtului și trunchiul. Prezența multiplelor mixoame și angiomixame cutanate poate ridica suspiciunea pentru complexul Carney. Aceasta poate fi o asociere importantă, deoarece pacienții cu complexul Carney prezintă un risc crescut de mixomii cardiace și de moarte subită. Deși angiomixomul superficial este benign, leziunea recidivează la o rată de aproximativ 30% într-o prezentare nedistructivă. Se recomandă excizia cu o margine clară. Din punct de vedere histologic, leziunea este localizată în derm și este multilobulată; fibroblastele și vasele cu pereți groși într-o matrice mixoidă cuprind leziunea.
O altă leziune care se poate prezenta ca un polip al tractului genital inferior este tumora mixtă mlleriană malignă (carcinosarcom). Deși majoritatea acestor leziuni se prezintă ca un primat uterin, au fost raportate rare carcinosarcoame ale vaginului; trebuie excluse metastazele din alte situsuri. Această leziune malignă apare de obicei la femeile vârstnice aflate în postmenopauză, dar au fost raportate cazuri la femei mai tinere. În vagin, leziunile capătă o configurație polipoidă.
Histologic, carcinosarcomul constă într-o componentă epitelială malignă, care este de obicei glandulară, cu o componentă sarcomatoasă care poate fi omologă sau heterologă. Componenta mezenchimală este de obicei sarcom nediferențiat, leiomiosarcom sau sarcom stromal endometrial în cazurile omoloage. Dacă este heterologă, componenta mezenchimală este cel mai frecvent cartilaj malign sau mușchi scheletic (figura 1E). A fost sugerată o asociere între terapia cu tamoxifen și carcinosarcomul. Din punct de vedere clinic, prognosticul carcinosarcoamelor vaginale primare este slab, iar pacientele dezvoltă rapid metastaze.
Adenosarcomul este, de asemenea, un element de luat în considerare în diagnosticul diferențial. Atunci când apare în vagin, este probabil să se prezinte ca o leziune exoftiziană. Dar, majoritatea adenoarcoamelor din vagin reprezintă metastaze din endometru sau din altă parte a tractului genital. Din punct de vedere histologic, este o tumoare mixtă alcătuită dintr-o componentă glandulară epitelială benignă și o componentă mezenchimală malignă (Figura 1F).
Cum ar diferi tratamentul acestor alte entități de cel al angiomixomului agresiv?
Dr. Davidson: Angiomiofibroblastomul, polipii stromali fibroepiteliali, angiofibromul celular și angiomixomul superficial sunt tratate prin excizie chirurgicală. În toate cazurile, recidiva este o posibilitate dacă rămâne țesut neoplazic. Leziunile de mai sus sunt relativ bine circumscrise. În schimb, angiomixoamele agresive sunt difuz infiltrative în țesuturile moi înconjurătoare și necesită o atenție deosebită la marginile chirurgicale în momentul exciziei, precum și la examinarea histologică.
Există anomalii citogenetice cunoscute ale angiomixoamelor agresive?
Dr. Storfa: Factorul arhitectural al ADN-ului HMGIC, localizat pe cromozomul 12, este rearanjat în angiomixomii agresivi și are ca rezultat o expresie aberantă a proteinei. Expresia HMGIC este prezentă în nucleele angiomixomelor agresive, dar absentă în celelalte entități luate în considerare în diagnosticul diferențial. Aceste cunoștințe se pot dovedi utile pentru a distinge angiomixomul agresiv de mimica sa histologică, precum și pentru a evalua boala reziduală. De remarcat, expresia aberantă a HMGIC este raportată într-o varietate de alte neoplazii mezenchimale benigne, cum ar fi polipii endometriali, leiomioamele uterine, lipoamele și hamartroamele pulmonare.
Care a fost rezultatul în acest caz?
Dr. Davidson: Patologia finală a specimenului de rezecție a arătat margini chirurgicale negative, iar pacientul nu are nicio dovadă de recidivă la 3 ani. Dacă ar fi avut o recidivă sau dacă ar fi avut o tumoră inițial nerezecabilă, aș recomanda terapia cu agonist GnRH.
Dezvăluiri:
Autorii și participanții la această conferință nu au niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorii oricărui produs sau furnizorii oricărui serviciu menționat în acest articol.
1. McCluggage WG: O revizuire și o actualizare a leziunilor mezenchimale vulvovaginale morfologic fade. Int J Gynecol Pathol 24:26-38, 2005.
2. McCluggage WG: Recent advances in immunohistochemistry in gynaecological pathology. Histopathology 40:309-326, 2002.
3. Nucci MR, Fletcher CD: Tumorile vulvovaginale ale țesuturilor moi: Actualizare și revizuire. Histopathology 36:97-108, 2000.
4. Stoler MH, Mills SE, Frierson HF: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed, pp 2342-2343. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
5. Tavassoli FA: Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății a tumorilor Patologie și genetică Tumori ale sânului și ale organelor genitale feminine. Lyon, IARC, 2003.
6. Tochika N, Takeshita A, Sonobe H, et al: Angiomiofibroblastom de vulvă: Raportarea unui caz. Surg Today 31:557-559, 2001.
7. Nielsen GP, Young RH: Tumorile mezenchimale și leziunile asemănătoare tumorilor din tractul genital feminin: O revizuire selectivă cu accent pe entitățile descrise recent. Int J Gynecol Pathol 20:105-127, 2001.
.