Funcționează tratamentul de canal?

De multe ori aud pacienți spunând: „Vecinul meu spune să nu-mi fac un tratament de canal, pentru că a avut trei și fiecare dinte a fost scos. Funcționează tratamentul de canal?”. Deși eșecul canalului radicular este o realitate, acesta se întâmplă mai des decât ar trebui. Atunci când există un eșec al canalului radicular, retratamentul canalului radicular poate rezolva adesea problema. Acest articol discută cinci motive pentru care canalele radiculare eșuează și modul în care solicitarea unui tratament de canal inițial de la un endodontist poate reduce riscul de eșec al canalului radicular.

Motivul suprem pentru care canalele radiculare eșuează sunt bacteriile. Dacă gurile noastre ar fi sterile, nu ar exista carii sau infecții, iar dinții deteriorați ar putea, într-un fel, să se repare singuri. Așadar, deși putem atribui aproape toate eșecurile de canal radicular prezenței bacteriilor, voi discuta cinci motive comune pentru care canalele radiculare eșuează și de ce cel puțin patru dintre ele pot fi în mare parte prevenite.

Deși tratamentul inițial de canal radicular ar trebui să aibă o rată de succes între 85% și 97%, în funcție de circumstanțe, aproximativ 30% din activitatea mea ca endodontist constă în refacerea unui canal radicular eșuat care a fost făcut de altcineva. Canalele radiculare eșuează adesea din următoarele cinci motive:

1. Canale ratate.
2. Canale tratate incomplet – tratament scurt din cauza unor cornișe, anatomie complexă, lipsă de experiență sau lipsă de atenție la calitate.
3. Țesut remanent.
4. Fractura.
5. Fugă bacteriană post-tratament.

Canale ratate

Cel mai frecvent motiv pe care îl văd pentru eșecul canalelor radiculare este anatomia netratată sub formă de canale ratate. Înțelegerea noastră generală a anatomiei dentare ar trebui să îl determine pe practician să fie capabil să găsească toate canalele. De exemplu, unii dinți vor avea două canale în 95% din timp, ceea ce înseamnă că, dacă se găsește doar un canal, atunci practicianul ar face bine să caute cu sârguință pentru a găsi al doilea canal; a nu trata un canal într-un caz în care acesta este prezent în 95% din timp este pur inacceptabil.

În alte cazuri, canalul suplimentar poate fi prezent doar în 75% din timp. Cel mai des întâlnit dinte pe care îl găsesc pentru a avea un eșec de canal radicular este primul molar superior, mai exact rădăcina mezio-bucală, care are două canale mai mult de jumătate din timp. În general, găsesc două canale în trei din patru cazuri, însă aproape de fiecare dată când un pacient se prezintă cu un eșec la acest dinte, este din cauză că medicul inițial a omis canalul MB2. Efectuarea unui canal radicular fără microscop reduce foarte mult șansele de a trata canalul MB2, adesea greu de găsit. De asemenea, faptul de a nu avea echipamentul potrivit face dificilă găsirea acestui canal. Netratarea acestui canal duce adesea la simptome persistente și la un eșec latent (pe termen lung) al canalului radicular. Utilizarea imagisticii radiografice tridimensionale cu fascicul conic (CBCT), așa cum avem în cabinetul nostru, ajută foarte mult la identificarea prezenței acestui canal. În plus, atunci când un pacient se prezintă pentru evaluarea unui canal radicular care nu funcționează, CBCT este de neprețuit pentru a ne ajuta să diagnosticăm definitiv un canal ratat.

Sfârșitul este că nu trebuie ratate canalele, deoarece există o tehnologie care ne permite să identificăm și să localizăm prezența lor. Dacă un practician efectuează un tratament endodontic (de canal), acesta trebuie să dispună de echipamentul adecvat pentru a trata întreaga anatomie prezentă într-un dinte. Deși obținerea unui tratament de canal de la un endodont poate fi puțin mai costisitoare decât obținerea unuia de la un dentist generalist, există o șansă mai mare de economisire în ceea ce privește valoarea pe termen lung a tratării corecte de prima dată.

Click pe imaginile miniaturale de mai jos pentru imagini în mărime naturală sau citiți întregul raport de caz AICI.

Canal incomplet tratat

Al doilea cel mai frecvent motiv pe care îl văd pentru eșecul tratamentului de canal este reprezentat de canalele incomplet tratate. Acest lucru vine de obicei sub forma de „a fi scurt”, ceea ce înseamnă că, dacă un canal are o lungime de 23 de milimetri, practicianul a tratat doar 20 de milimetri din el. Faptul de a fi scurt crește șansele de eșec, deoarece înseamnă că există un spațiu netratat sau necompletat în canalul radicular, pregătit pentru ca bacteriile să colonizeze și să provoace o infecție.

Trei motive pentru care un tratament de canal radicular a fost mai scurt decât ar trebui să fie pot fi anatomia naturală care nu permite acest lucru (curbe ascuțite sau calcificări), cornișe (obstacole create de un practician neexperimentat, un practician care nu folosește echipamentul adecvat sau chiar un practician experimentat într-o situație complexă) sau pură lene – să nu-și ia timp pentru a ajunge la capătul canalului.

Doi factori care contribuie la tratarea cu succes a unui canal pe lungime sunt echipamentul adecvat și experiența. Un exemplu de echipament adecvat este un fișier de canal radicular foarte fin. Având cel mai mic și mai flexibil fișier de canal radicular (instrument utilizat pentru curățare) permite practicianului să atingă întreaga lungime a canalului înainte de a-l deteriora în moduri care nu pot fi reparate. În cazul în care medicul folosește un fișier prea mare (și, prin urmare, prea rigid), atunci poate crea o cornișă imposibil de negociat și, prin urmare, va avea ca rezultat faptul că nu va trata întregul canal și ar putea duce, eventual, la eșec. Endodonțiștii au în general în stoc aceste fișiere mai mici, iar stomatologii generaliști adesea nu au. Ledges pot apărea chiar și cu cel mai experimentat medic, dar experiența și echipamentul adecvat vor reduce foarte mult apariția acestora.

Cel de-al doilea factor care contribuie la tratarea cu succes a unui canal pe lungime este experiența. Nimic nu poate înlocui faptul de a fi tratat situația respectivă de multe ori înainte. Deoarece endodonțiștii fac atât de multe canale radiculare, ei dezvoltă o abilitate tactilă sensibilă de a simți cum ajung la capătul unui canal. Ei știu, de asemenea, cum să deschidă cu îndemânare un canal într-un mod care va permite cel mai mare succes. Tratamentul de canal efectuat de un endodontist cu experiență crește foarte mult șansele ca întreaga lungime a canalului să fie tratată și ca eșecul să fie redus.

Click pe imaginile miniaturale de mai jos pentru imagini în mărime naturală.

Tesut

Cel de-al treilea motiv pe care îl văd pentru eșecul canalului radicular este țesutul care a rămas în dinte la momentul primului canal radicular. Acest țesut acționează ca o sursă de nutrienți pentru bacteriile care pot reinfecta sistemul de canale radiculare. Canalele radiculare au în mod natural forme neregulate pe care instrumentele noastre uniform rotunde nu le curăță cu ușurință. Două motive frecvente pentru care țesutul rămâne într-un canal radicular sunt lipsa iluminării și a măririi adecvate, care se poate obține cu un microscop operator dentar, și un canal radicular care a fost făcut prea repede.

Imediat înainte de a obtura un spațiu de canal radicular pe care l-am curățat, mă opresc pentru a inspecta canalele mai îndeaproape, uscându-le și apropiindu-mă cu microscopul pentru a inspecta pereții sub o mărire și o iluminare mare. Chiar și atunci când cred că am făcut o treabă temeinică, voi găsi adesea țesut care a rămas de-a lungul pereților. Acest țesut poate fi îndepărtat cu ușurință cu o manipulare experimentată a fișierului de canal radicular sub o mărire mare.

Cel de-al doilea motiv pentru care poate rămâne țesut într-un dinte tratat prin canal radicular este faptul că acesta a fost realizat prea repede. Sunt pe deplin conștient de faptul că pacientul (și medicul) dorește ca tratamentul de canal să se facă cât mai repede posibil, dar una dintre funcțiile irigantului folosit pentru a curăța în timpul tratamentului de canal este de a digera țesutul – cu cât stă mai mult timp acolo, cu atât dintele devine mai curat. Acest lucru este bun, deoarece zonele care nu sunt atinse fizic cu un instrument de tratament de canal pot fi în continuare curățate de soluția de curățare. În cazul în care un tratament de canal se face prea repede, irigantul nu are timp să acționeze și dintele nu devine atât de curat pe cât ar putea fi. Practicienii fac în permanență aprecieri cu privire la momentul în care a avut loc o curățare suficientă. În timp ce ne-ar plăcea să lăsăm dintele pacientului să se înmoaie timp de ore întregi, să facem acest lucru pur și simplu nu este practic. Prin urmare, noi determinăm când s-a obținut beneficiul maxim într-o perioadă de timp rezonabilă. Dacă un canal radicular este realizat prea rapid și nu a fost spălat temeinic, atunci țesutul poate rămâne în continuare și poate să apară un eșec latent al canalului radicular.

Fractura

Un alt motiv comun pentru eșecul canalului radicular este fractura rădăcinii. Deși aceasta poate afecta dintele tratat prin canalul radicular, este posibil să nu fie direct legată de tratamentul de canal. Fisurile din rădăcină permit bacteriilor să pătrundă în locuri în care nu ar trebui să fie. Fracturile pot apărea la dinți care nu au avut niciodată o obturație, ceea ce indică faptul că multe dintre ele pur și simplu nu pot fi prevenite.

Fracturile pot apărea, de asemenea, din cauza unui tratament de canal care a fost prea agresiv în îndepărtarea structurii dentare. Acest lucru este mai frecvent în cazul canalelor radiculare efectuate fără mărire (cum ar fi microscopul operator dentar), deoarece practicianul trebuie să îndepărteze mai multă structură dentară pentru a permite prezența mai multă lumină.

Câteodată o fractură a fost prezentă la tratamentul de canal inițial. Atunci când este identificată o fractură, mulți factori intră în determinarea dacă trebuie încercat un tratament de canal. Prognosticul în prezența unei fracturi va fi întotdeauna diminuat, dar ceea ce nu putem ști niciodată este cu cât de mult. Uneori, tratamentul durează mult timp, iar alteori poate dura doar șase luni. Speranța noastră este că, dacă s-a ales tratamentul de canal pentru a trata dintele, atunci acesta va dura mult timp.

În general, fracturile nu pot fi văzute pe o radiografie (radiografie). Cu toate acestea, fracturile cauzează un anumit model de infecție care poate fi văzut pe radiografie, ceea ce ne permite să identificăm prezența lor. Sistemul de imagistică tridimensională cu fascicul conic (CBCT) din cabinetul nostru ne poate arăta mai multe detalii radiografice care ne ajută să determinăm dacă este prezentă o fisură mai bine decât radiografiile dentare tradiționale. Am avut multe cazuri în care am decis că tratamentul de canal sau retratamentul nu va rezolva problema, deoarece probabilitatea unei fracturi era prea mare pentru a justifica un tratament care să salveze dintele.

Fugă

Obiectivele tratamentului de canal sunt de a îndepărta țesutul, de a ucide bacteriile și de a sigila sistemul pentru a preveni reintroducerea bacteriilor. Toate materialele dentare permit scurgerea bacteriilor; scopul nostru este de a limita gradul de scurgere. La un moment necunoscut, echilibrul se înclină și poate apărea o infecție. Cu cât luăm mai multe măsuri pentru a preveni scurgerile, cu atât mai multe șanse de succes vor exista. Patru măsuri care pot ajuta la reducerea eșecului canalului radicular din cauza scurgerilor sunt izolarea cu baraj de cauciuc, obturațiile permanente imediate, barierele de orificiu și o bună comunicare cu medicul dentist generalist.

Baraj de cauciuc

Un canal radicular nu ar trebui să se facă niciodată fără a folosi bariera de latex (sau non-latex) numită baraj de cauciuc. Am fost învățat la școală că tratamentul de canal radicular fără un baraj de cauciuc constituie malpraxis, iar majoritatea practicienilor ar fi de acord cu acest aspect. Barajul de cauciuc protejează pacientul în două moduri. Primul mod în care barajul de cauciuc protejează pacientul este că împiedică instrumentele mici să cadă în partea din spate a gurii și să fie aspirate. Al doilea mod în care barajul de cauciuc protejează pacientul este că împiedică saliva bogată în bacterii să pătrundă în dinte și să permită infecția. Un tratament de canal făcut fără un baraj de cauciuc este sortit eșecului din cauza bacteriilor. Deși nu este necesară, utilizarea barajului de cauciuc în momentul în care accesul este refăcut poate, de asemenea, să protejeze împotriva eșecului din cauza scurgerilor bacteriene. Primul pas pentru un canal radicular de succes este de a preveni intrarea bacteriilor prin utilizarea unui baraj de cauciuc.

Completare permanentă (Build-Up)

Când un canal radicular este finalizat de către un specialist, este o practică foarte frecventă ca endodontul să plaseze o bilă de bumbac și un material temporar, care va fi apoi înlocuit de către dentistul generalist (restaurator) al pacientului. Acest material temporar poate începe să prezinte scurgeri imediat, dar în general este suficient pentru o perioadă de 7-21 de zile, până când pacientul își face o programare la medicul dentist generalist.

Cel mai bun mod de a reduce șansele de scurgeri bacteriene este de a pune o obturație permanentă în momentul în care se termină tratamentul de canal. Acest lucru va asigura că dintele este sigilat cât mai mult posibil împotriva scurgerilor bacteriene. Această obturație se numește o restaurare de acces sau o obturație. Deși mulți endodonțiști plasează restaurări pentru a sigila accesul, mulți încă mai plasează o obturație temporară. Faptul că pacientul primește o obturație permanentă sau o obturație temporară depinde în mare măsură de o combinație de factori, inclusiv de filozofia de practică a endodontologului, de preferințele dentistului trimițător, de complexitatea planului de tratament și de timpul alocat pentru tratament.

Barieră de orificiu

Când o obturație permanentă nu poate fi plasată în momentul în care un canal radicular este finalizat, o barieră de orificiu este următoarea cea mai bună alternativă. Deschiderea către canale se numește orificiu, iar bariera poate fi o varietate de materiale. Materialul utilizat în cabinetul nostru este un compozit purpuriu fluid care este lipit de podeaua dintelui și întărit cu o lumină de mare intensitate. Cercetările nu vor dovedi niciodată dacă această tehnică este eficientă sau nu în îmbunătățirea prognosticului pe termen lung, dar sentimentul general în comunitatea endodontică este că o barieră de orificiu lipită este mai bună decât nimic.

O bună comunicare și urmărirea în timp util cu stomatologul restaurator

În cele din urmă, scurgerile pot fi reduse atunci când pacientul se întâlnește cu stomatologul restaurator cât mai curând posibil după ce tratamentul de canal a fost finalizat. Acest lucru poate fi realizat atunci când există o comunicare eficientă între endodontolog și dentistul restaurator. În cabinetul nostru, trimitem, de asemenea, un rezumat lunar al pacienților fiecărui medic, pe care aceștia îl pot folosi ca un strat în plus pentru a confirma că tratamentul pacientului lor a fost finalizat și că pacientul trebuie să fie văzut cât mai curând posibil pentru tratamentul de restaurare. O mare parte din responsabilitatea pentru îngrijirea restaurativă în timp util este în mâinile pacientului. Pacienții care întârzie tratamentul de restaurare după tratamentul de canal riscă un eșec al tratamentului de canal, ceea ce poate necesita un nou tratament pe cheltuiala lor. Pacienții nu ar trebui să întârzie să își refacă definitiv dintele tratat prin tratament de canal cu o obturație și, în multe cazuri, cu o coroană.

Cel mai bun mod în care un pacient poate preveni eșecul unui tratament de canal este să se adreseze unui practician, cum ar fi un endodontist, care are experiență, care dispune de echipamentul adecvat (inclusiv un microscop și, eventual, un aparat de imagistică 3D CBCT cu fascicul conic) și să primească un tratament de restaurare în timp util, fie în momentul în care tratamentul de canal este finalizat, fie la scurt timp după aceea.

Către cititorii noștri: Acest articol este numărul unu în lume pentru persoanele care caută subiectul „Funcționează tratamentele de canal?”.