Un băiat de 2 ani, anterior sănătos, s-a prezentat la o cameră de urgență externă cu dureri abdominale de 1,5 zile. Durerea a fost descrisă ca fiind inițial intermitentă, devenind persistentă pe parcursul bolii sale. El nu avea antecedente de vărsături sau diaree. Mama sa a simțit că durerea era mai mare în cadranul inferior drept. A existat o pierdere a poftei de mâncare. A avut simptome de răceală timp de câteva zile, cu tuse minimă, dar fără dificultăți de respirație. A fost febril înainte de prezentare. Nu existau antecedente care să sugereze simptome de infecție urinară sau traumatisme. Anamneza anterioară a fost negativă.
A fost transferat la un spital de urgență pediatrică unde părea să se simtă inconfortabil, cu dureri, plângea, dar era consolabil, dar nu avea un aspect bolnav. Semnele sale vitale au inclus o temperatură de 101,6°F, o frecvență cardiacă de 163, o respirație de 28 cu o saturație a oxigenului de 100% în aerul ambiental.
Examinarea urechii, nasului și gâtului a fost normală, cu excepția semnelor de deshidratare. Zgomotele sale cardiace au fost normale, fără sufluri, și a existat o intrare bună a aerului pe ambele câmpuri pulmonare. Abdomenul său era nedistensibil, moale, cu sensibilitate localizată în cadranul inferior drept. A fost dificil de examinat deoarece plângea, dar sensibilitatea a fost reproductibilă pe cadranul inferior drept și a fost asociată cu garda. Examenul genital a fost normal, iar pielea sa era lipsită de orice erupție cutanată.
Analiză sangvină
Contul de globule albe a fost de 15,4, hemoglobina 11,1g/dL, hematocrit 32,9%, număr de trombocite de 350.000. Numărul de granulocite a fost de 71,7%, fără benzi. Urina a fost negativă pentru nitriți, sânge, glucoză și esterază leucocitară. Radiografiile toracice și abdominale au fost normale.
Examinările seriale ale abdomenului efectuate la Urgențe au demonstrat garda persistentă și rebound și s-a suspectat un diagnostic de apendicită acută. A fost efectuată o tomografie computerizată a abdomenului și pelvisului cu contrast oral și intravenos, demonstrând îngroșarea peretelui apendicelui și constatări compatibile cu un proces inflamator în cadranul inferior drept.
Copilului i s-a administrat cefoxitină intravenoasă și a fost dus în sala de operație pentru explorare cu diagnosticul preoperator de apendicită perforată. Explorarea cvadrantului inferior drept a evidențiat o cantitate moderată de lichid purulent. Apendicele nu era inflamat. La explorarea intestinului s-a observat o perforație la aproximativ 5 cm proximal de valva ileocecală, cu o bucată de material vegetal care ieșea parțial dintr-o perforație de 2 mm. Perforația a fost reparată și s-a efectuat o apendicectomie. Evoluția postoperatorie a copilului a fost fără evenimente. După ce a urmat un tratament cu antibiotice, a fost externat cu diagnosticul de perforație cu corp străin a ileonului terminal.
Raportul patologic
Patologia a raportat un apendice cu o lungime de 5,9 cm și un diametru de 0,5 cm, fără dovezi de apendicită acută. Corpul străin a fost raportat ca fiind o tulpină de plantă cu diametrul de aproximativ 0,1 cm (figura 1).
Revizuirea retrospectivă a tomografiei computerizate a demonstrat o umbră liniară adiacentă ileonului, în concordanță cu corpul străin identificat în timpul intervenției chirurgicale (figura 2).
Peștere PEM pe imaginea tomografiei computerizate.
Discuție
Evaluarea durerii abdominale la copiii preadolescenți este adesea o provocare, în special la sugari și la copiii mici nonverbali. Diagnosticul diferențial al durerii abdominale la copiii preadolescenți poate fi frecvent simplificat atunci când localizarea poate fi determinată prin anamneză și examen fizic.
Când durerea și examenul clinic localizează durerea în cadranul inferior drept, apendicita devine cel mai important diagnostic de dovedit sau de exclus. Alte afecțiuni chirurgicale acute care sunt asociate cu durere abdominală în cvadrantul inferior drept la un copil mic sunt torsiunea testiculului/ovariului, obstrucția intestinală, invaginația și inflamația sau perforația diverticulului Meckel. Afecțiunile nechirurgicale includ ileita, limfadenita mezenterică, boala virală, pneumonia, gastroenterita, faringita streptococică, cetoacidoza diabetică, infecțiile tractului urinar sau durerea abdominală funcțională.
Apendicita este o preocupare comună la copiii care se prezintă la camera de urgență pentru evaluarea durerii abdominale. Vârsta tipică de prezentare a apendicitei la copii este vârsta școlară și adolescența.
Apendicita este rară la sugari
Apendicita este rară la sugari și la copiii foarte mici, cu o rată anuală de unul până la șase la 10.000 de copii între naștere și 4 ani Apendicita la nou-născuți se poate prezenta ca o septicemie și poate fi un indicator al unei alte patologii, cum ar fi boala Hirschsprung. Apendicita complicată, cu perforație sau formare de flegmon, este mai probabilă la vârste mici, în special sub 5 ani.
Perforația cu corp străin a intestinului subțire este rară. Vinovații obișnuiți includ ace drepte, scobitori și sârme ortodontice rupte . Mai recent, au fost raportate ingestii de magneți care au provocat perforații intestinale .
Anamneza exactă și examinarea fizică atentă sunt elementele cheie ale evaluării copiilor cu dureri abdominale. Datele de laborator pot ajuta la demonstrarea gradului de boală, iar imagistica transversală, cum ar fi tomografia computerizată și ecografia, poate ajuta la diagnosticarea apendicitei sau a altor patologii abdominale. Ecografia este în prezent modalitatea preferată în majoritatea spitalelor pentru copii pentru rapiditatea sa și pentru că nu prezintă niciun risc de expunere la radiații. Utilizarea ultrasunetelor variază în funcție de politica instituției. Ecografia nu a fost efectuată în acest caz deoarece pacientul a sosit după miezul nopții și nu a fost disponibil niciun tehnician ecografist.
În acest caz, imagistica CT a confirmat prezența patologiei intraabdominale, dar numai retrospectiv a identificat adevărata natură a bolii. Utilizarea contrastului (IV versus oral versus rectal) variază în funcție de politica instituției, dar mai multe centre pediatrice efectuează CT doar cu contrast IV pentru evaluarea apendicitei.
Medicii de urgență, chirurgii și radiologii ar trebui să ia în considerare perforația unui corp străin în diagnosticul diferențial al abdomenului acut la pacienții cu o prezentare atipică pentru alte boli mai frecvente.
Kamal K. Chava, MD, este bursier PEM la Rainbow Babies and Children Hospital, în Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, este chirurg pediatru la Goryeb Children’s Hospital din Morristown, N.J.; David Effron, MD, editor al seriei Visual Dx, este profesor asistent de medicină de urgență la Case Western Reserve University. O versiune a acestui articol a apărut inițial la Emergency Physicians Monthly.
.