Abstract
Referim cazul unei femei de 40 de ani care a prezentat simptome dispeptice timp de șase luni. Endoscopia digestivă superioară a evidențiat un nodul submucos în antrul gastric. Utilizând tehnica „jumbo biopsy unroofing technique” am reușit să obținem țesut adecvat pentru analiză. Histopatologia a evidențiat un carcinoid gastric de tip III. Pacientul a fost tratat cu gastrectomie subtotală distală laparoscopică cu reconstrucție Roux-en-Y și omentectomie parțială. Deși nu existau semne de metastaze la prezentarea inițială, optsprezece luni mai târziu, s-a constatat că pacienta avea multiple leziuni metastatice în ficat. Leziunile pacientei au fost tratate cu Yttrium-90 intraarterial (artera hepatică).
1. Introducere
Tumorile submucoase gastrice sunt o descoperire incidentală frecventă care apare la endoscopiile digestive superioare de rutină. Deși sunt disponibile diferite modalități de diagnosticare a acestor tumori, diagnosticul definitiv necesită o analiză tisulară. Achiziționarea țesuturilor pentru tumorile submucoase gastrice poate fi o provocare. Raportăm cazul unei femei de 40 de ani care s-a prezentat cu simptome dispeptice. Endoscopia digestivă superioară a evidențiat un nodul submucoasă în antrul gastric. Histopatologia a fost compatibilă cu un carcinoid gastric de tip III. Deși nu existau dovezi de metastaze la prezentarea inițială, optsprezece luni mai târziu, s-a constatat că pacienta avea multiple leziuni metastatice în ficat. Cazul nostru evidențiază potențialul malign al unui nodul gastric submucos gastric, care altfel se poate prezenta ca o constatare întâmplătoare la endoscopia digestivă superioară.
2. Prezentarea cazului
O femeie în vârstă de 40 de ani s-a prezentat cu simptome dispeptice timp de șase luni. Ea a negat orice grețuri, vărsături sau modificări ale obiceiurilor intestinale. Nu existau antecedente de hematemesis, melenă sau pierdere în greutate. Examenul fizic a arătat o femeie obeză cu semne vitale normale. Examenul capului și gâtului a fost pozitiv pentru paloare ușoară, dar nu s-a observat icter, tireomegalie sau mărirea ganglionilor limfatici. Abdomenul era moale, fără sensibilitate, fără hepatosplenomegalie.
Examenul medical a evidențiat o Hb de 11 gm/dL, un număr de globule albe de 11000/L și un număr de trombocite de 2,26 × 103/L. Azotul ureei din sânge, creatinina și electroliții au fost normale.
Pacientul a fost supus unei esofagogastroduodenoscopii și s-a constatat că are o gastrită activă cronică legată de Helicobacter pylori. Concomitent, s-a observat o masă submucoasă de aproximativ 2,0 cm în antrul gastric (figura 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Esofagogastroduodenoscopie care arată un nodul submucos în antrul gastric.
Utilizând tehnica „unroofing” de biopsie jumbo, am reușit să obținem biopsii extinse ale acestei mase, iar rezultatele au relevat o tumoră neuroendocrină (NET) bine diferențiată, în concordanță cu un carcinoid gastric (figurile 2 și 3). Subtiparea a confirmat un carcinoid gastric de tip III.
(a)
(b)
(a)
(b)
A well-tumoră neuroendocrină bine diferențiată, în concordanță cu carcinoidul observat.
(a)
(b)
.
(a)
(b)
A welltumoră neuroendocrină bine diferențiată, în concordanță cu carcinoidul observat.
Subiectiv, a fost efectuată o ecografie endoscopică (EUS) care a confirmat o masă submucoasă de dimensiuni ușor mai mici decât cele anticipate inițial, care provine din al treilea strat, și nicio limfadenopatie. Biomarkerii pentru carcinoid, cum ar fi serotonina, cromogranina A și 5-HIAA au fost, de asemenea, negativi. Tomografia computerizată a abdomenului a evidențiat îngroșarea antrală gastrică secundară carcinoidului și nicio dovadă de extensie extragastrică, metastaze hepatice sau suprarenale.
Pacientul a fost tratat cu gastrectomie subtotală distală laparoscopică cu reconstrucție Roux-en-Y și omentectomie parțială. Rezultatele biopsiei au confirmat o tumoră neuroendocrină (NET) bine diferențiată, în concordanță cu un carcinoid gastric de tip III, limitată la submucoasă, fără afectarea musculaturii proprii (figura 4). Douăzeci și doi de ganglioni limfatici (17 în curbura mare și 5 în curbura mică) au fost negativi pentru metastaze, iar omentul a fost, de asemenea, benign.
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
A welltumoră neuroendocrină bine diferențiată, în concordanță cu un carcinoid gastric.
Postoperator, pacientul s-a descurcat bine, dar s-a plâns de unele grețuri. A fost efectuată o serie gastrointestinală superioară, care a exclus o scurgere de la locul anastomozei (figura 5). Pacientul a tolerat bine dieta și a fost externat din spital.
(a)
(b)
(a)
(b)
Contrast văzut curgând din esofagul distal în stomacul rămas, fără scurgeri din locul anastomozei.
Douăsprezece luni mai târziu, pacientul s-a prezentat la spital cu dureri abdominale generalizate care s-au agravat progresiv timp de o lună. S-a plâns de greață ocazională, dar a negat orice modificare a apetitului sau a greutății. Examenul fizic a fost neremarcabil. Tomografia computerizată a abdomenului a arătat leziuni multiple, mici, prost definite și cu atenuare scăzută în lobul stâng al ficatului și o masă de 1,7 cm în mezenterul intestinului subțire (figura 6).
(a)
(b)
(a)
(b)
Față eterogenă cu multiple focare de atenuare joasă și o densitate de țesut moale observată în mezenterul intestinului subțire.
Imagistica prin rezonanță magnetică a evidențiat mai multe leziuni hepatice, cu cea mai mare leziune măsurând 2,1 1,4 cm în lobul stâng al ficatului. Mai mulți ganglioni limfatici din mezenterul intestinului subțire și porta hepatis erau, de asemenea, măriți (figura 7).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Numeroase leziuni hepatice observate, cu cea mai mare leziune la nivelul domului segmentului lateral al lobului stâng al ficatului măsurând 2.1 × 1,4 cm; se observă, de asemenea, multiple ganglioni limfatici măriți în mezenterul intestinului subțire și în porta hepatis.
A fost efectuată o biopsie prin carotaj ghidată prin tomografie computerizată a leziunilor hepatice, iar rezultatele au confirmat leziuni metastatice, secundare carcinoidului gastric (Figura 8). Pacientul a fost tratat cu Yttrium-90 intraarterial (artera hepatică).
(a)
(b)
(a)
(b)
Biopsie hepatică în concordanță cu un carcinoid gastric metastatic.
Pacienta a fost urmărită la noi timp de peste doi ani, iar leziunile sale au fost stabile până în prezent.
3. Discuție
Tumorile submucoase gastrice (TMS) sunt o descoperire incidentală frecventă care apare la endoscopiile digestive superioare de rutină. Prevalența exactă a acestor leziuni este incertă, deși un studiu retrospectiv a raportat o incidență de 0,36% .
Diferențialul variază de la leziuni benigne, cum ar fi fibromul, lipomul, leiomiomul, varicele și pancreasul heterotopic, până la leziuni maligne sau potențial maligne, cum ar fi limfomul, tumorile stromale gastrointestinale (GIST), carcinoidul, neurofibromul, schwannomul și așa mai departe. Compresia extraluminală secundară structurilor viscerale poate apărea, de asemenea, ca un nodul submucos la endoscopie. Cea mai frecventă sursă de compresie extraluminală este reprezentată de splină și de vasele splenice . Deși diferențialul este foarte larg, diagnosticul definitiv depinde de histopatologia tisulară.
Certe criterii de risc pentru malignitate într-un nodul submucos au fost stabilite pe EUS. Acestea includ dimensiunea > 3 cm, un model de ecou neomogen, margini neregulate și prezența ganglionilor limfatici . EUS are o sensibilitate de 64% și o specificitate de 80% în diagnosticarea SMT-urilor maligne, atunci când sunt prezente cel puțin două dintre aceste criterii . Leziuni precum lipomul, pancreasul heterotopic și chistul de dublare au un aspect caracteristic pe EUS . Cu toate acestea, leziunile hipoecogene, cum ar fi leiomiomul, GIST, carcinoidul și schwannomas, au nevoie de un diagnostic tisular pentru confirmare. EUS poate diferenția un SMT real de o compresie extraluminală cauzată de organele viscerale. Examinarea EUS a peretelui gastric prezintă de obicei cinci straturi. EUS ne poate ajuta, de asemenea, să determinăm stratul exact de origine al unui SMT. Leziunile care apar din al treilea și al patrulea strat ecografic au o probabilitate mare de a fi maligne și justifică un diagnostic tisular.
Imagistica transversală, cum ar fi CT și IRM, poate fi utilizată pentru a evalua gradul de metastazare pentru tumorile maligne, cum ar fi GIST . Cu toate acestea, imagistica transversală, spre deosebire de EUS, nu oferă avantajul de a identifica stratul exact de origine al unui nodul submucos.
Carcinoizii gastrici sunt leziuni rare care constituie mai puțin de 1% din toate neoplaziile stomacale. Ele iau naștere din celulele asemănătoare enterochromafinei care căptușesc mucoasa gastrică. Carcinoidele pot fi subtipate în trei categorii. Carcinoidele de tip I și de tip II reprezintă 80% din aceste leziuni și sunt asociate cu gastrita atrofică și, respectiv, cu sindromul Zollinger Ellison. Managementul include rezecția endoscopică urmată de supraveghere endoscopică. Carcinoidul de tip III reprezintă 15-20% din aceste tumori și are cea mai mare rată de metastaze (>50%). Cele mai multe dintre aceste tumori sunt metastatice în momentul prezentării. Tratamentul acestui subtip necesită rezecție chirurgicală. La endoscopie, carcinoidele apar ca niște mase poliploidale cu o mucoasă suprapusă normală . Acestea apar de obicei din al doilea sau al treilea strat pe EUS. Prelevarea adecvată a probelor și subtiparea ulterioară nu numai că ne ajută în stabilirea unui diagnostic definitiv, dar ne ajută și să alegem modalitatea corectă de tratament pentru acești pacienți.
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt cele mai frecvente tumori mezenchimale ale tractului GI. Incidența anuală este estimată la cel puțin 10 până la 20 de cazuri la un milion . Cele mai multe GIST-uri sunt pozitive pentru colorarea C-KIT și CD 34 și se crede că apar din celulele interstițiale ale lui Cajal. Tumorile nervilor autonomi gastro-intestinali (GANT) sunt, de asemenea, clasificate în cadrul GISTS datorită asemănării lor imunohistochimice. 65% dintre GISTS apar în stomac și apar ca noduli submucoși la endoscopia digestivă superioară. Până la 10% până la 30% din GISTS sunt maligne. Cu toate acestea, date recente sugerează că toate GIST-urile au un potențial malign . La examinarea EUS, GIST-urile apar de obicei din al patrulea strat, iar dimensiunea, marginile neregulate, lobularea și focarele ecogene indică malignitatea . Diferențialele endoscopice includ limfomul gastric și polipul fibromatos inflamator . Prin urmare, diagnosticul tisular al unui nodul submucos ar trebui nu numai să fie capabil să diferențieze un GIST de un non-GIST, ci și să evalueze potențialul malign al acestei tumori.
Achiziția de țesut pentru un SMT gastric poate fi o provocare. Randamentul endoscopiei standard este de obicei slab . Aspirația cu ac fin (FNA) ghidată de EUS poate fi utilizată pentru a obține țesut, dar randamentul este adesea inadecvat pentru a face un diagnostic definitiv, în special pentru tumorile mezenchimale și atunci când este necesară diferențierea între tumorile stromale benigne și cele maligne . Randamentul tisular al EUS-FNA variază între 50% și 93% . Într-un studiu prospectiv realizat de Turhan și colab., sensibilitatea, specificitatea, valorile predictive pozitive și negative și acuratețea EUS-FNA pentru diagnosticarea tumorilor mezenchimale submucoase ale tractului gastrointestinal superior au fost de 82,9%, 73,3%, 87,9%, 64,7% și, respectiv, 80%. Valorile corespunzătoare pentru leziunile nemesteenchimale au fost de 100%, 85,7%, 80%, 100% și 90,9% .
Deși examinarea citologică este de obicei suficientă pentru a pune diagnosticul de GIST, diferențierea între tumorile stromale benigne și maligne necesită o analiză histopatologică și imunochimică. Evaluarea patologică a GIST necesită o colorare imunohistochimică pentru c-KIT (CD 117). 95% dintre GIST-uri sunt pozitive pentru C-KIT. Colorațiile imunohistochimice pot fi, de asemenea, utilizate pentru a diferenția GIST-urile de diferențieri endoscopice precum limfomul și polipul inflamator. Cu toate acestea, există unele GIST-uri care sunt negative pentru C-KIT. În aceste tumori, se poate folosi expresia genei DOG 1. DOG 1 are o sensibilitate mai mare în comparație cu C-KIT . Indicele de marcare Ki-67 a fost, de asemenea, utilizat pentru a diferenția GIST-urile benigne de cele maligne. Într-un studiu efectuat de Ando et al. și Liu et al., acuratețea pentru Ki-67 în prezicerea agresivității GIST a fost de peste 90% .
Diferiți factori, cum ar fi dimensiunea leziunii, localizarea (leziunile din treimea inferioară a stomacului sunt dificil de prelevat), numărul de treceri ale acului, citopatologul la fața locului și evaluarea citologică față de cea histopatologică pot afecta rezultatul EUS-FNA. Efectele secundare ale EUS-FNA includ sângerări și infecții. Dopplerul EUS înainte de EUS-FNA poate preveni ruperea unei varice, care altfel ar putea fi confundată cu un nodul submucos.
Biopsia cu ac trucut (TCB) ghidată prin EUS a fost utilizată pentru obținerea de probe de țesut central. Dificultățile procedurale, cum ar fi rigiditatea acului și leziunile din stomacul distal, pot reprezenta o provocare pentru un endoscopist. Combinația dintre EUS-FNA și EUS TCB s-a dovedit a fi superioară față de oricare dintre cele două tehnici singure. Combinarea acestor două metode s-a dovedit a crește acuratețea diagnosticului la 95%, fără a fi nevoie de un citopatolog imediat .
Pentru obținerea de țesut din straturile mai profunde ale peretelui gastric se pot utiliza pense de biopsie jumbo. Într-un studiu retrospectiv realizat de Buscaglia et al. într-un studiu retrospectiv, dintre cei 129 de pacienți cu leziuni subepiteliale ale tractului gastrointestinal superior și inferior care au fost supuși EUS cu biopsie cu ajutorul forcepsului jumbo, 58.9% dintre pacienți au avut un diagnostic definitiv. Rezultatele în al treilea strat (EUS) au fost cele mai definitive. Cu toate acestea, 34,9% dintre pacienți au prezentat sângerări semnificative și au necesitat o anumită formă de hemostază endoscopică . Într-un alt studiu realizat de Komanduri et al. în cazul a 66 de pacienți care au fost supuși biopsiei jumbo „tehnica unroofing” pentru achiziția de țesut, 92% au furnizat țesut adecvat, fără complicații semnificative . Forcepsul de biopsie jumbo împreună cu „citologia de pregătire a atingerii” la fața locului au demonstrat că sporesc și mai mult precizia . Prin urmare, utilizarea forcepsului de biopsie jumbo pentru achiziția de țesut pare a fi o opțiune sigură și eficientă pentru diagnosticarea SMT gastrice.
4. Concluzie
Diagnosticul tisular al unui SMT gastric poate fi o provocare. Utilizarea biopsiei jumbo „unroofing technique” pare a fi o opțiune atractivă pentru diagnosticarea acestor tumori. S-a demonstrat că „citologia de pregătire prin atingere” la fața locului crește și mai mult acuratețea.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
.