Curmează-ți entuziasmul: The RAPTIR Could Bite!

Ce este RAPTIR?

O abordare posterioară sau retroclaviculară a unui bloc de plex brahial infraclavicular a fost descrisă pentru prima dată de Hebbard și Royse într-o scrisoare către editor în 2007. Cu toate acestea, rezultatele primului studiu clinic al tehnicii au fost publicate abia în 2015 de Charbonneau și colaboratorii. Ulterior, aceasta a fost popularizată sub denumirea de blocaj retroclavicular de abordare retroclaviculară a regiunii infraclaviculare (RAPTIR).

Blocurile infraclaviculare sunt, de asemenea, asociate cu mai puțină durere de garou, un blocaj mai complet al nervului musculo-cutanat decât blocajul axilar cu o singură injecție și un timp mai scurt de realizare în comparație cu blocajul axilar cu injecții multiple.

Tehnica se realizează cu pacientul în decubit dorsal și cu brațul adus. Un transductor ecografic liniar de înaltă frecvență cu ultrasunete este plasat inferior claviculei, chiar medial față de procesul coracoidian, în plan parasagital, astfel încât vasele axilare și corzilele plexului brahial sunt vizualizate în secțiune transversală (figura 1). în această vedere pe axa scurtă, cordonul lateral apare în poziție anterocraniană, cordonul posterior în poziție posterocraniană și cordonul median în poziție posterocaudală (în funcție de orientarea sondei și de variația anatomică). Se alege un punct de inserție a acului în fosa supraclaviculară, între claviculă și trapez, astfel încât acul să treacă prin spatele claviculei și să intre în imaginea ecografică aproape paralel cu transductorul (sau perpendicular pe fascicul) (figura 2),, Este necesar un ac lung (80-100 mm) având în vedere distanța de la fosa supraclaviculară la artera axilară. Datorită vizualizării în general superioare a acului, obținută prin intermediul unui unghi mic de incidență a acului în raport cu sonda ecografică, un ac ecogen nu este în general necesar. Se injectează apoi un volum de 25-40 ml de anestezic local pentru a obține o răspândire perivasculară.

De ce devine RAPTIR tot mai popular?

O analiză sistematică recentă care include 25 de studii randomizate și 1.948 de pacienți nu a constatat diferențe în ceea ce privește rata de succes între blocurile plexului brahial supraclavicular, infraclavicular sau axilar. Avantajele blocului infraclavicular includ capacitatea de a plasa un cateter sigur și o incidență mai mică a parezei diafragmatice în comparație cu blocurile supraclaviculare,, Blocurile infraclaviculare sunt, de asemenea, asociate cu mai puțină durere de garou, un bloc mai complet al nervului musculo-cutanat decât blocul axilar cu o singură injecție și un timp mai scurt de realizare în comparație cu blocul axilar cu injecții multiple. Cu toate acestea, vizualizarea acului este adesea slabă din cauza unghiului abrupt de inserție cu abordarea convențională (figurile 3 și 4). Unghiul median de inserție este de 50 de grade (variind de la 33-60) și este înrăutățit la pacienții obezi, unghiul de inserție fiind corelat cu indicele de masă corporală. Blocul RAPTIR a fost dezvoltat pentru a depăși această provocare de vizualizare a acului.

Figura 1: Inserția acului pentru abordurile convențional și retroclavicular și structurile anatomice aferente.

Un studiu randomizat care a comparat blocul infraclavicular convențional (coracoidian) cu blocul RAPTIR a confirmat faptul că vizualizarea arborelui și a vârfului acului au fost semnificativ mai bune cu tehnica RAPTIR, cu rate de succes similare și satisfacția pacientului. De asemenea, s-a constatat că timpul de execuție a blocului și parestezile întâlnite în timpul plasării blocului au fost reduse atunci când s-a folosit abordarea RAPTIR. Acest lucru se poate datora faptului că cordonul lateral este frecvent localizat în traseul acului unui bloc infraclavicular convențional.

Traseul orizontal al acului blocului RAPTIR previne această problemă și evită atât ramura pectorală a arterei toracoacromiale, cât și vena cefalică (figura 4). Poziția acului în raport cu clavicula este, de asemenea, avantajoasă pentru pacienții cu o amplitudine limitată a mișcării umărului sau pentru cei cu o leziune dureroasă a membrelor superioare, În timp ce abducția brațului îmbunătățește unghiul acului și vizualizarea în blocul infraclavicular convențional, adducția brațului a îmbunătățit inserția acului în blocul RAPTIR, Din acest motiv, RAPTIR a fost recomandat ca o opțiune de control al durerii pentru pacienții din departamentul de urgență cu leziuni ale membrelor superioare.

RAPTIR se compară favorabil cu abordarea supraclaviculară, iar un studiu controlat randomizat recent a demonstrat rate de succes, control al durerii și satisfacție a pacienților similare. Timpul de execuție pentru RAPTIR a fost mai lung din punct de vedere statistic. Cu toate acestea, diferența absolută pentru timpul de performanță a fost mai mică de 2 minute și, prin urmare, a fost considerată a nu fi relevantă din punct de vedere clinic.

Figura 2: Inserția acului pentru RAPTIR (abord retroclavicular în regiunea infraclaviculară).

Figura 3: Inserția acului pentru blocarea plexului brahial infraclavicular convențional ghidat cu ultrasunete (abord coracoidian).

Cum mușcă RAPTIR?

În ciuda acestor avantaje, blocul RAPTIR nu este lipsit de dezavantaje potențiale. Principala preocupare cu calea retroclaviculară este că acul trece printr-o umbră acustică în spatele claviculei. Studiile cadaverice publicate anterior au demonstrat că nervul suprascapular și vena suprascapulară sunt vulnerabile la leziuni deoarece sunt situate de-a lungul traiectoriei acului unui bloc RAPTIR și în umbra acustică a claviculei. Stimularea neuromusculară în timpul avansării acului prin fereastra acustică și monitorizarea rotației externe a umărului (stimularea mușchilor supraspinos și infraspinos) poate reduce incidența leziunilor nervoase involuntare.

Figura 4: Imagine ecografică care arată inserția acului pentru abordurile convențional și retroclavicular și structurile anatomice aferente. AA = artera axilară, CV = vena cefalică, LC = cordonul lateral, MC = cordonul medial, PC = cordonul posterior, TA = artera toracoacromială.

Blocajele plexului brahial infraclavicular (indiferent dacă sunt convenționale sau retroclaviculare) sunt clasificate ca având un risc ridicat de sângerare din cauza poziției lor necompresibile sub claviculă și nu sunt recomandate pentru pacienții anticoagulați. În plus, din cauza umbrei acustice care aruncă o pată oarbă, medicii de durere pot avansa acul mai mult decât se așteptau înainte de a-l localiza cu ajutorul transductorului cu ultrasunete. Această orientare trecută ar putea duce la puncție nervoasă sau vasculară sau chiar la pneumotorax. Recomandăm ca distanța de la punctul de inserție preconizat al acului până la marginea transductorului cu ultrasunete să fie măsurată în exterior, odată ce a fost obținută imaginea optimă. Marcați tija acului la această distanță de la vârf prin apucarea tijei între arătător și degetul mare (figura 5). Înaintați acul dincolo de acel punct numai după ce vârful este vizualizat în imaginea cu ultrasunete. Având în vedere că traseul acului este orizontal și îndreptat posterior spre artera axilară, răspândirea la corzile laterale care se manifestă ca un timp de debut îndelungat sau poate fi redusă în distribuția nervului musculo-cutanat cu RAPTIR, în comparație cu abordarea infraclaviculară convențională.

Figura 5: Măsurarea grosimii claviculei înainte de introducerea acului pentru RAPTIR (abord retroclavicular în regiunea infraclaviculară).

O disecție pe un cadavru a arătat mai puțin colorant în jurul cordoanelor mediale și laterale decât în jurul cordoanelor posterioare atunci când se utilizează un abord retroclavicular. Cu toate acestea, după cum s-a menționat anterior, un studiu randomizat a constatat rate similare de succes al blocului senzitiv și motor, de succes chirurgical, de suplinire și de utilizare a analgezicelor. Pentru a maximiza răspândirea perivasculară în timpul unui abord retroclavicular, sugerăm utilizarea tehnicii noastre 5-6-7. Înaintați acul dincolo de punctul de la ora 6 spre artera axilară, așa cum se vede în imaginea cu ultrasunete. În poziția 5-o’clock (posterocaudală), depuneți 25% din anestezicul local. Retrageți acul și depozitați 50% din anestezicul local în poziția 6-o’clock și 25% în poziția 7-o’clock (figura 6).

O altă problemă potențială este obținerea unei imagini ecografice optime într-o poziție care să permită acului să treacă ușor în spatele claviculei. Conturul claviculei este foarte variabil, ceea ce sporește dificultatea abordului retroclavicular într-un subgrup de pacienți cu o claviculă acut angulată, deși timpul general de realizare a blocului nu este semnificativ diferit…,, Sugerăm plasarea brațului pacientului într-o poziție adusă cu o ușoară tracțiune în jos pentru a îmbunătăți orientarea claviculei.

Figura 6: Imagine cu ultrasunete care arată tehnica 5-6-7 (poziții) pentru a maximiza răspândirea perivasculară în timpul RAPTIR (abordare retroclaviculară în regiunea infraclaviculară).

În cele din urmă, studiile pe cadavre au demonstrat potențialul pentru o leziune a cordului posterior cu RAPTIR. Deși cordonul posterior este vizibil în partea posterioară a arterei axilare, în trei din șase disecții pe cadavre cordonul posterior sau componentele sale au fost perforate de ac. Sugerăm hidrodisecția cordului posterior departe de artera axilară pentru a permite trecerea acului. De asemenea, sugerăm utilizarea unui stimulator neuromuscular și a unei tehnici de injecție cu presiune scăzută pentru a minimiza șansele de injecție intraneurală.

Concluzie

În ultimii ani, blocul RAPTIR a cunoscut un entuziasm în creștere rapidă. Deși abordarea oferă unele avantaje față de tehnica infraclaviculară convențională, aceasta implică și unele riscuri unice. Recomandăm ca această tehnică relativ nouă să fie utilizată în mod selectiv, mai degrabă decât ca o adoptare în bloc deasupra altor metode infraclaviculare și a altor abordări pentru blocarea plexului brahial, beneficiile și riscurile tehnicii fiind luate în considerare în contextul habitusului pacientului și al comorbidităților.

În mod specific, abordarea RAPTIR este potrivită pentru pacienții la care se așteaptă ca unghiul de inserție a acului să fie abrupt din cauza unui perete toracic gros, a unei game limitate de mișcare a umărului sau a fixării unui cateter permanent. Abordul este mai puțin potrivit pentru cei cu clavicule foarte angulate, fose supraclaviculare pline și pereți toracici subțiri. Sunt necesare cercetări suplimentare și așteptăm cu nerăbdare rezultatele unui studiu multicentric, randomizat, de noninferioritate, care să compare blocurile infraclaviculare convenționale (coracoide) cu metoda RAPTIR.

Recunoștință

Am dori să mulțumim Departamentului de Anestezie, Medicină Perioperatorie și Managementul Durerii de la Universitatea Dalhousie, Autoritatea de Sănătate din Noua Scoție, din Halifax, Noua Scoție, Canada, pentru sprijinul acordat prin acordarea unei subvenții de 500 de dolari pentru ilustrațiile medicale din acest articol.

1. Hebbard P, Royse C. Abordarea posterioară ghidată cu ultrasunete a plexului brahial infraclavicular. Anestezie 2007;62:539. Disponibil la: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
2. Charbonneau J, Frechette Y, Sansoucy Y, Echave P. The ultrasound-guided retroclavicular block: a prospective feasibility study. Reg Anesth Pain Med 2015;40:605-609.
3. Smit J, Tang R, Vaghadia H, Sawka A. The ultrasound-guided retroclavicular block comparison with a novel subpectoral approach. Reg Anesth Pain Med 2016;41:290. Disponibil la: https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000335.
4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Utilizarea imagisticii prin rezonanță magnetică pentru a defini locația anatomică cea mai apropiată de toate cele trei cordoane ale plexului brahial infraclavicular. Anesth Analg 2006;103:1571-1573.
5. Uppal V, Kalagara HKP, Sondekoppam RV. Sfaturi și trucuri pentru îmbunătățirea siguranței blocului plexului brahial retroclavicular. Am J Emerg Med 2018;36:1107-1108.
6. Kavrut Ozturk N, Kavakli AS. Compararea abordurilor coracoidiene și retroclaviculare pentru blocajul plexului brahial infraclavicular ghidat cu ultrasunete. J Anesth 2017;31:572-578.
7. Albrecht E, Mermoud J, Fournier N, Kern C, Kirkham KR. O revizuire sistematică a metodelor ghidate cu ultrasunete pentru blocarea plexului brahial. Anaesthesia 2016;71:213-227.
8. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:620-626.
9. Petrar SD, Seltenrich ME, Head SJ, Schwarz SKW. Paralizia hemidiafragmatică după blocarea plexului brahial supraclavicular ghidată cu ultrasunete versus blocarea plexului brahial infraclavicular: un studiu clinic randomizat. Reg Anesth Pain Med 2015;40:133-138.
10. Chin K, Alakkad H, Adhikary S, Singh M. Infraclavicular brachial plexus block for regional anaesthesia of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev 2013;8. Disponibil la: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005487.pub3.
11. Kalagara HKP, Uppal V, McKinlay S, MacFarlane AJR, Anderson K. Efectul indicelui de masă corporală asupra unghiului de inserție a acului în timpul blocării plexului brahial infraclavicular sagital lateral ghidat cu ultrasunete. J Clin Anesth 2015;27:375-379. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.03.039
12. Sutton EM, Bullock WM, Gadsden J. The retroclavicular brachial plexus block additional advantages. Reg Anesth Pain Med 2015;40:733-734.
13. Luftig J, Mantuani D, Herring AA, Nagdev A. Blocajul plexului brahial brahial infraclavicular de abord retroclavicular ghidat cu ultrasunete pentru proceduri de urgență la nivelul membrelor superioare. Am J Emerg Med 2017;35: 773-777.
14. Auyong DB, Gonzales J, Benonis JG. Clavicula Houdini: ajustarea abducției brațului și a locului de inserție a acului îmbunătățește vizibilitatea acului pentru blocajul nervului infraclavicular. Reg Anesth Pain Med 2010;35:403-404.
15. Grape S, Pawa A, Weber E, Albrecht E. Retroclavicular vs supraclavicular brachial plexus block for distal upper limb surgery: a randomised, controlled, single-blinded trial. Br J Anaesth 2019;122:518-524.
16. Sancheti SF, Uppal V, Sandeski R, Kwofie MK, Szerb JJ. Un studiu pe cadavru care investighează structurile întâlnite de acul în timpul unei abordări retroclaviculare pentru blocarea plexului brahial infraclavicular. Reg Anesth Pain Med 2018;43:752-755.
17. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Anestezia regională la pacientul care primește tratament antitrombotic sau trombolitic. Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309.
18. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Blocarea plexului brahial brahial infraclavicular parasagital posterior în plan ultrasonic ghidat cu ultrasunete – o serie de cazuri. BMC Anesthesiol 2015;15:1-7.
19. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY. Bloc retroclavicular ghidat cu ultrasunete (aka bloc infraclavicular de abordare posterioară): variația anatomică a claviculei limitează fezabilitatea blocului. Reg Anesth Pain Med 2016;41:658-659.
20. Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. Anatomia claviculară și aplicabilitatea plăcilor preconturate. J Bone Jt Surg 2007;89:2260-2265.
21. Klein SM, Melton MS, Grill WM, Nielsen KC. Stimularea nervilor periferici în anestezia regională. Reg Anesth Pain Med 2012;37:383-392.
22. Tsui BCH, Li LXY, Pillay JJ. Tehnica de injectare cu aer comprimat pentru standardizarea presiunilor de injectare a blocurilor. Can J Anesth 2006;53:1098-1102.
23. Uppal V, Sancheti SF, Kwofie MK, Szerb JJ. Noi abordări ale plexului brahial în spațiul infraclavicular: umplerea cutiei de instrumente. Reg Anesth Pain Med 2019. Disponibil la: https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100238.
25. Langlois PL, Gil-Blanco AF, Jessop D, et al. Abordarea retroclaviculară vs abordarea infraclaviculară pentru anestezia blocului plexic al membrului superior: protocol de studiu trial controlat randomizat. Trials 2017;18:1-9.

Tags: retroclavicular, bloc de plex brahial brahial infraclavicular, RAPTIR