Accesul arterial și poziționarea balonului
Complicațiile REBOA sunt numeroase și pot fi cauzate de introducerea cateterului de ocluzie cu balon intraaortic și a tecii arterei femurale. Complicațiile majore ale inserției cateterului REBOA sunt leziunile vasculare (disecție aortică, ruptură și perforație), embolizarea, embolii de aer și ischemia periferică .
Cea mai mare limitare a REBOA este ischemia cauzată de ocluzia totală a aortică . Ischemia prelungită urmată de reperfuzie poate duce la insuficiență multiplă de organe, inclusiv leziuni renale acute, insuficiență hepatică, infarct medular, ischemie intestinală, mioonecroză, pierderea membrelor și deces .
Complicația ischemică severă a extremităților inferioare poate fi asociată cu plasarea tecii pentru REBOA, iar utilizarea tecilor de dimensiuni mari pentru REBOA poate fi un factor de risc critic pentru ischemia extremităților inferioare .
Ca urmare a faptului că fluxul sanguin este invers proporțional cu aria secțiunii transversale a vaselor, este acceptabil faptul că tecile de dimensiuni mari pot scădea fluxul sanguin către extremități . Unii experți recomandă să se acceseze mai întâi artera cu un cateter de micropunctură de 4-5 Fr, sugerând că teaca mai mică poate fi utilizată în mod proactiv la pacienții care se pot deteriora, permițând monitorizarea tensiunii arteriale și recoltarea de probe de sânge. Apoi, cateterul de micropunctură ar trebui schimbat rapid cu o teacă de 7-8 Fr prin tehnica Seldinger pentru accesul REBOA cu un risc relativ scăzut de complicații grave .
REBOA a fost utilizat în mod obișnuit în managementul endovascular al anevrismelor aortice abdominale (EVAR) prin intermediul tecilor cu diametru mare, de obicei de 12-14 Fr sau mai mare. Dezvoltarea cateterelor cu balon care pot fi livrate prin intermediul unor teci de 7 Fr a dus la un nou entuziasm pentru această tehnică în cazul pacienților cu traumatisme. Cu toate acestea, dovezile privind eficacitatea acesteia sunt limitate. Tecile mai mici par să aibă mai puține complicații în ciuda plasării relativ prelungite și necesită compresie externă la îndepărtare .
Deși aceste complicații sunt legate de inserția tecii și nu sunt specifice REBOA, este important ca chirurgii care efectuează REBOA să fie conștienți de aceste potențiale consecințe la nivelul locului de acces și să le abordeze în momentul îndepărtării tecii pentru a evita complicațiile vasculare care pun în pericol membrele . Mai mult decât atât, REBOA ar trebui să fie efectuată de către un chirurg de terapie acută sau un intervenționist (chirurg vascular sau radiolog intervenționist) instruit în REBOA și, pentru a rezolva posibilele complicații vasculare, trebuie să fie disponibil un chirurg vascular . Atunci când este efectuată de un medic de medicină de urgență, un chirurg de îngrijire acută sau un intervenționist trebuie să fie imediat disponibil pentru a efectua controlul definitiv al hemoragiei.
O provocare suplimentară a REBOA este necesitatea unei plasări rapide și precise. Această tehnică poate asigura ocluzia totală a aortei fie chiar deasupra diafragmei (zona I), pentru a controla hemoragia intraabdominală, fie deasupra bifurcației aorto-iliace (zona III), pentru a controla hemoragia în pelvis sau la nivelul extremităților proximale.
Studiile pe animale sugerează că zona I REBOA poate supraviețui timp de 60 de minute, iar zona III timp de 90 de minute. Cu toate acestea, studiul de registru Norii arată că ocluzia zonei I timp de 45 min a fost uniform letală și că au existat doar doi supraviețuitori după 90 min de ocluzie REBOA în studiul de registru Inoue. Odată ce cateterul REBOA este umflat, timpul pentru a obține un control definitiv al sângerării este limitat și necesitatea este absolută .
Inflarea balonului
Inflarea balonului este o parte integrantă a procedurii și trebuie executată cu atenție. Balonul trebuie umflat până la creșterea tensiunii arteriale și oprirea pulsului femural contralateral, aproximativ 8 ml pentru zona I sau 3 ml pentru zona III .
Este esențial ca practicianul care efectuează REBOA să fie conștient de complicațiile legate de nivelul de umflare și de durata umflării în această etapă a procedurii. Medicul trebuie să fie atent să nu umfle prea mult balonul, deoarece o suprainflare va rupe balonul sau vasul de sânge . O analiză sistematică realizată de Morrison JJ et al. în 2016 a identificat un total de 83 de studii care au raportat trei decese asociate direct cu complicațiile legate de balon . Toți pacienții erau tratați pentru anevrism aortic abdominal rupt (rAAA) și li s-a efectuat ocluzia aortică transbrahială. Două baloane s-au rupt, ducând la colaps cardiovascular precipitat și deces. Leziunea aortică a survenit în contextul hemoragiei postpartum (PPH) și a fost recunoscută prompt din cauza hipotensiunii după histerectomie și dezumflarea balonului. S-a suspectat că umflarea excesivă a balonului a provocat leziuni la nivelul aortei . Așa cum s-a menționat anterior, pentru a evita ruperea balonului, medicul trebuie să fie atent la tensiunea arterială și la pulsul femural contralateral verificând dacă primul a crescut și al doilea s-a oprit .
O altă complicație care trebuie evitată este ischemia profundă legată de o ocluzie de lungă durată. Datele de la animale sugerează că ocluzia prelungită a aortei este asociată cu leziuni de ischemie-reperfuzie și, potențial, cu un risc crescut de deces . Ischemia distală profundă înseamnă că există o durată maximă de utilizare pentru REBOA care nu poate fi prelungită . Perioadele de ocluzie care depășesc 40 de minute pot duce la leziuni ireversibile ale organelor și la deces. În plus, creșterile suprafiziologice ale tensiunii arteriale proximale balonului de ocluzie în timpul REBOA pot contribui la insuficiența cardiacă și la exacerbarea leziunilor cerebrale traumatice .
Reforțând ideea că durata ocluziei trebuie să fie minimă, Saito N și colab. au raportat că timpul de la umflarea până la dezumflarea balonului aortic la supraviețuitorii de 24 de ore a fost mai scurt decât la cei care nu au supraviețuit. S-a suspectat că leziunile de reperfuzie cauzate de ischemia sistemică ar duce la deces. În experimentele pe porci, Morrison și colab. au raportat că un timp mai lung de umflare aortică a crescut eliberarea de interleukină-6, incidența sindromului de detresă respiratorie a adultului și utilizarea vasopresoarelor .
În încercarea de a minimiza ischemia distală și de a prelungi durata de utilizare a REBOA, studiile au dus la dezvoltarea REBOA parțială (pREBOA), prin care balonul este ușor dezumflat, permițând un grad de flux dincolo de balon . Mai multe rapoarte clinice și translaționale sugerează că restabilirea parțială a fluxului aortic prin ocluzia parțială a aortică poate servi la atenuarea simultană a efectelor adverse ale ocluziei aortice atât asupra paturilor vasculare proximale, cât și asupra paturilor vasculare distale, urmărind în același timp să limiteze hemoragia în curs de desfășurare la pacientul care sângerează .
Deși tehnica REBOA continuă să fie studiată, unele studii demonstrează că o abordare parțială a menținut fiziologia normală mai bine decât cea completă, a minimizat impactul sistemic al ischemiei organelor distale și a redus instabilitatea hemodinamică, permițând potențialul pentru perioade mai lungi de intervenție .
Management în timpul ocluziei cu balon
În timpul ocluziei cu balon, pot apărea complicații specifice, cum ar fi accesarea arborelui vascular greșit, plasarea greșită a firului sau a balonului în sistemul arterial, crearea de lambouri de disecție sau alte leziuni arteriale, hemoragie retroperitoneală, apariția acidozei lactice și a disfuncției de organ, precum și dezvoltarea de cheaguri care pot duce la ischemia membrelor .
În unele țări, plasarea ARBOA necesită în prezent teci arteriale mari, cum ar fi 7 până la 14 Fr în artera femurală comună. S-a raportat că aceste teci mari pot fi asociate cu complicații severe, inclusiv ischemia membrelor inferioare și amputații. Aceste complicații pot fi legate de diametrul aproape ocluziv al acestor teci mari, de durata de timp în care acestea rămân în arteră, de locul de inserție și de daunele potențiale care pot fi cauzate în timpul inserției.
Aceste probleme legate de managementul REBOA i-a determinat pe medici să formuleze ipoteza că una dintre cauzele asociate cu rata complicațiilor ar putea fi diametrul tecilor. Un studiu observațional prospectiv realizat de Walter L. et al. a propus că utilizarea unor noi dispozitive cu profil redus ar putea reduce complicațiile vasculare asociate cu REBOA .
O analiză retrospectivă a pacienților cărora li s-a administrat REBOA prin intermediul unei teci de 7 Fr pentru șocul hemoragic traumatic refractar, efectuată în perioada ianuarie 2014 – iunie 2015 la cinci spitale de îngrijire terțiară din Japonia, a raportat că dispozitivul introducător de 7 Fr pentru REBOA poate fi o alternativă sigură și eficientă la tecile de calibru mare și poate rămâne la locul său în timpul fazei de resuscitare post-procedură fără sechele. Principalele avantaje ale unui sistem de 7 Fr includ toleranța la o durată prelungită de imobilizare a tecii și capacitatea de a îndepărta cu succes teaca doar prin compresie manuală .
Dezumflarea balonului
Dezumflarea balonului REBOA și reperfuzia ulterioară reprezintă o etapă integrală a procedurii și poate duce la potențiale complicații cardiovasculare. Anterior, ghidurile clinice au recomandat deflația controlată a balonului pentru a minimiza dereglările fiziologice bruște. Cu toate acestea, un studiu efectuat cu privire la utilizarea REBOA la 13 pacienți cu fracturi pelviene a constatat că șase pacienți au suferit un șoc hemodinamic la dezumflarea balonului. Dintre acești șase pacienți, trei au fost resuscitați, unul și-a revenit după reinflatarea balonului, iar ceilalți doi au murit din cauza șocului . Se crede că acest lucru se datorează eliberării rapide de metaboliți ischemici, cum ar fi oxidul nitric și mediatorii proinflamatori după dezumflarea balonului REBOA, ceea ce duce la vasodilatație și hipotensiune refractară, care în cele din urmă duce la colaps hemodinamic . În plus, o comunicare adecvată în cadrul echipei de resuscitare și cu echipa de anestezie este vitală pentru a se asigura că există pregătiri pentru reinflarea imediată a balonului, dacă este necesar. Această abordare încearcă să prevină scăderea rapidă a postîncărcării și hipotensiunea ulterioară care poate duce la instabilitate hemodinamică . Cu toate acestea, un studiu pe animale efectuat pe opt modele de hemoragie la porci a constatat că dezumflarea graduală a balonului a dus totuși la o creștere rapidă a fluxului aortic urmată de o scădere a presiunii arteriale medii proximale. În plus, timpul necesar pentru revenirea fluxului aortic distal a fost variabil și inconsecvent între subiecți .
Îndepărtarea tecii și managementul postoperator
După finalizarea procedurii și dezumflarea balonului, atât cateterul cu balon REBOA (cât și firul, dacă este utilizat) pot fi îndepărtate și pot fi utilizate diverse tehnici pentru a îndepărta dispozitivul, asigurându-se că nu există niciun cheag în teacă sau în extremitatea distală a tecii. Teaca poate fi apoi îndepărtată printr-o incizie chirurgicală longitudinală prin zona inghinală, expunând atât zona distală, cât și cea proximală a tecii, înainte de închiderea adecvată a arterei . Într-un studiu retrospectiv de 5 ani efectuat pe 48 de pacienți care au fost supuși REBOA, apariția trombilor distali și a disecției arteriale a fost un eveniment frecvent, din cauza perioadelor prelungite de ocluzie după introducerea tecii. Cinci pacienți au necesitat proceduri vasculare suplimentare; doi au necesitat trombectomie cu repararea lambourilor de disecție și angioplastie cu plasture; unul a necesitat trombectomie cu angioplastie cu plasture; unul a necesitat trombectomie, grefă de interpoziție și fasciotomie profilactică; și unul a necesitat trombectomie cu repararea lambourilor de disecție. Niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat complicații în urma procedurilor . Ischemia membrelor inferioare care a dus la amputație a fost, de asemenea, o complicație raportată în urma îndepărtării tecii. Într-un studiu retrospectiv de 6 ani efectuat în Tokyo, Japonia (n = 24), doi pacienți au prezentat ischemie la nivelul membrelor inferioare în urma îndepărtării tecii, ambii necesitând amputarea sub genunchi. Aceasta este consecința ischemiei sistemice prelungite . Studiul a raportat, de asemenea, alte complicații sistemice majore, inclusiv nouă pacienți care au suferit leziuni renale acute și nouă pacienți cu insuficiență multiorganică; de asemenea, complicații ale ischemiei sistemice . Sechelele inflamatorii ale REBOA nu sunt bine înțelese, dar aceste rezultate mandatează necesitatea unui diagnostic și a unui tratament agresiv și preventiv al metaboliților ischemici, a consecințelor clinice ale ocluziei aortice prelungite și a complicațiilor vasculare procedurale nerecunoscute. Evaluarea vigilentă a perfuziei organelor terminale abdominale și a extremităților distale este critică, iar imagistica punctelor de acces în termen de 24-48 h de la îndepărtarea tecii este prudentă.
Arii de cercetare viitoare
Indicațiile exacte pentru REBOA rămân incerte . Studiile viitoare ar trebui să se concentreze pe ce populații de pacienți sunt potrivite pentru a primi REBOA, precum și pe identificarea intervalului de timp în care REBOA este cel mai eficient. Înainte ca comunitatea medicală să încerce să lărgească indicațiile REBOA, ar trebui mai întâi să fie înțelese toate complicațiile sale . Una dintre provocările actuale pentru adoptarea pe scară largă a REBOA este lipsa de date. Sunt necesare dovezi mai solide, prospective, privind complicațiile în fiecare etapă a REBOA. Este nevoie de o bază mai solidă de dovezi privind complicațiile în fiecare etapă a procedurii pentru a înțelege pe deplin când și unde REBOA este cel mai eficient, precum și condițiile în care nu ar trebui să fie efectuat. Cu o utilizare din ce în ce mai mare la nivel mondial, mai multe cercetări și date vor realiza, sperăm, potențialul mare al REBOA nu numai pentru NCTH, ci și în rândul unei game mai largi de hemoragii toracice în medicina traumatologică.
.