Scrisoare către editor
Cistita glandulară: o afecțiune benignă rară care se prezintă ca o pseudo-tumoare a vezicii urinare
Anuar Ibrahim Mitre; Carlos Alberto Paes Silveira; Carlos Alberto Paes Silveira; Kátia Ramos Moreira Leite; Affonso Celso Piovesan
Departamentul de Urologie, Facultatea de Medicină a Universității din São Paulo – São Paulo/SP, Brazilia. Email: [email protected]
INTRODUCERE
Există afecțiuni care simulează tumorile vezicale din punct de vedere al manifestării clinice, imagistice și al rezultatelor endoscopice. Una dintre acestea, cistita glandulară datorată inflamației laminei proprii și proliferării epiteliului prin invaginare, poate determina alterări macroscopice sugestive pentru un neoplasm. Nu există o recomandare terapeutică din cauza numărului mic de cazuri care au fost publicate anterior și pentru că etiopatogenia sa este necunoscută. Raportăm modul în care a fost pus diagnosticul de cistită glandulară, precum și strategia terapeutică.
PREZENTAREA ȘI MANAGEMENTUL CAZULUI
Un bărbat alb în vârstă de 28 de ani a fost supus unei ecografii, care a evidențiat o neregularitate la nivelul etajului vezical (figura 1). El se plângea de simptome de micțiune obstructivă și iritativă, fără hematurie. Testul de urină a fost normal. La examinarea rectală digitală, a fost detectată o masă solidă deasupra prostatei între rect și vezica urinară. Tomografia computerizată a confirmat rezultatele ecografiei și, în plus, a evidențiat ectasis ureteral bilateral (figura 2). Pacientul a fost supus unei rezecții endoscopice a unei tumori sesile în uretra prostatică, gâtul vezicii urinare, trigonul și porțiuni din pereții laterali ai vezicii urinare. Examenul histologic a evidențiat o cistită chistică glandulară cu zone extinse care prezentau un model enteric, fără semne de malignitate (figura 3). Ecografia tractului urinar efectuată la 2 luni postoperator a arătat îngroșare vezicală și neregularitate în zona podelei vezicale, dar fără dilatare ureterală bilaterală. Într-o altă procedură endoscopică, am rezecat din nou țesutul vegetativ găsit în zona trigonului, a colului vezical și a uretrei prostatice. Examenul histologic a confirmat diagnosticul de cistită glandulară.
Datorită recurenței țesutului pseudo-tumoral și în absența unei conduite terapeutice prestabilite, am decis să tratăm afecțiunea folosind BCG (bacilul Calmette-Guerin) intravezical, cu o aplicare săptămânală pentru un total de 8 doze, începând la 2 luni de la ultima rezecție endoscopică.
Controlul ultrasonografic după un an a indicat o ușoară dilatare ureteropieliceală, care a fost mai pronunțată la nivelul ureterului distal drept, și o îngroșare a peretelui vezicii urinare.
O nouă rezecție a neregularității mucoasei gâtului vezical și a trigonului vezical a evidențiat o cistită glandulară. Pacienta a fost supusă unei alte serii de tratamente cu BCG.
Doi ani mai târziu, pacientul nu a mai prezentat plângeri de golire, fluxul urinar era mai bun decât înainte, iar ejaculările erau normale.
Culturile de urină și citologia urinară au fost normale. Cistoscopia a arătat uroteliu neregulat la nivelul colului vezical și al trigonului, iar biopsia acestor zone nu a evidențiat constatările anormale anterioare.
DISCUȚII
Alterările metaplazice ale epiteliului de tranziție vezicală în cistita glandulară sunt bine documentate în literatura de specialitate, deși etiologia nu este încă complet clarificată.13 Se crede că cistita glandulară se datorează inflamației cronice a laminei proprii, posibil ca urmare a expunerii prelungite la agenți iritanți.
Inflamația cronică a laminei proprii determină o proliferare a epiteliului care duce la invaginare, cu formarea de cuiburi, cripte și, în unele cazuri, de glande enterice propriu-zise. Poate fi precedată sau asociată cu alte leziuni neoplazice proliferante, cum ar fi cuiburile Von Brunn, cistita chistică, cistita foliculară și cistita polipoidă.
Dincolo de cistita glandulară, cistita polipoidă apare din proliferarea extrinsecă a epiteliului deasupra laminei proprii, cu formarea de mici proiecții viloase. Poate rămâne ca un proces benign timp de ani de zile sau se poate transforma într-o creștere autonomă și produce o tumoare papilară invazivă solidă.3
Investigând probe de autopsie, Morse4 a concluzionat că aceste modificări epiteliale sunt mai frecvente la persoanele de peste 20 de ani și că ar fi probabil legate de inflamațiile cronice ale tractului urinar,2,5 așa cum se poate observa în schistosomioză.6
O altă ipoteză etiologică se bazează pe rămășițele embrionare care își au originea în sinusul urogenital și care duc la formarea unor glande enterice propriu-zise, cu sau fără conținut mucos în vezica urinară. Metaplaziile mucoasei vezicale pot rezulta, de asemenea, din resturi embrionare de piele (metaplazie scamosă), sau dintr-un rinichi primitiv (adenoame nefrogenice).2
Cei mai mulți autori consideră că cistita glandulară este o curiozitate histologică fără nicio semnificație clinică.1 Cu toate acestea, marea majoritate au considerat-o ca fiind o leziune premalignă cu o corelație histologică precoce cu tipuri mai puțin frecvente de neoplasme vezicale.2,58 Asocierea frecventă a acestor leziuni proliferative cu carcinoame in situ sau cu neoplasme invazive întărește ipoteza că cistita glandulară este o leziune precanceroasă.8
A fost descrisă asocierea cistitei glandulare cu lipomatoza pelviană.9
În ceea ce privește riscul ca cistita glandulară să evolueze spre malignizare, există studii care demonstrează o corelație între reactivitatea anticorpului mAbDas 1 cu adenocarcinomul mucinos columnar și metaplazia glandulară.10 Acest marker ar putea fi util pentru determinarea riscului de evoluție spre malignizare a metaplaziei intestinale.
În cazul diagnosticat întâmplător pe care îl raportăm în prezent, cistita glandulară s-a prezentat ca o leziune pseudo-tumorală. Din cauza recurenței leziunilor și a posibilelor corelații cu un neoplasm malign, am ales să efectuăm rezecții endoscopice și, în urma procedurii, să tratăm afecțiunea cu BCG intravezical până la dispariția acestor alterări histologice.
2. Erturk E, Erturk E, ScheinfeldJ, Davis RS. Cistită metaplastică complicată cu cuiburi Von Brunn, cistită chistică și metaplazie glandulară de tip intestinal. Urologie. 1988;32:165-7.
3. Mostofi FK. Potențialități ale epiteliului vezicii urinare. J Urol. 1954;71:705-14.
4. Morse H.D. The etiology and pathology of pyelitis cystica, ureteritis cystica and cystitis cystica. Am J Pathol. 1928;4:33.
5. Kittredge WE, Collett AJ, Morgan C. Adenocarcinomul vezicii urinare asociat cu cistita glandulară: un raport de caz. J Urol. 1964;91:145.
6. Salm, R. Neoplazia vezicii urinare și cistita cistică. Br J Urol. 1967;39:67-72.
7. Blake J. Modificări proliferative în mucoasa vezicală și carcinom in situ. Br J Urol. 1967;39:181-5.
8. Shaw JL, Gislason G J și Imbriglia JE. Tranziția de la cistita glandulară la adenocarcinomul primar al vezicii urinare. J Urol. 1958;79:815-22.
10. Murphy DP, Pantuck AJ, Amenta PS, Das KM, Cummings KB, Keeney GL, et al. Adenocarcinom uretral feminin: dovezi imunohistochimice de mai mult de 1 țesut de origine. J Urol. 1999;161:1881-4.