Ați cunoscut sute de pacienți la fel ca Glenda Jimmo. Bătrâni, diabetici, comorbidități multiple. Dar această persoană în vârstă din Vermont și mamă a patru copii va fi cunoscută pentru totdeauna în istorie ca fiind cea care a luptat împotriva guvernului federal, la vârsta de 76 de ani, și a câștigat. Doamna Jimmo a fost reclamanta principală într-un proces colectiv din 2011 care urmărea să extindă criteriile Medicare pentru acoperirea fizioterapiei și a altor îngrijiri acordate de profesioniști calificați. La 24 ianuarie 2013, Curtea Districtuală a SUA pentru Districtul Vermont a aprobat un acord de soluționare în cazul Jimmo v. Sebelius, în care reclamanții au susținut că contractorii Medicare aplicau în mod necorespunzător un „Standard de îmbunătățire” în determinarea cererilor de despăgubire pentru acoperirea Medicare care implică îngrijiri calificate. Această înțelegere istorică, cunoscută sub numele de Acordul Jimmo, a fost prezentată ca o victorie pentru beneficiarii Medicare care primesc tratament pentru afecțiuni cronice și dizabilități.
Dar stați puțin, pacienții nu trebuie să arate progrese pentru a se califica pentru terapie calificată? Mulți dintre noi, cei din lumea reabilitării, aveam întipărit în creier că pacienții trebuie să demonstreze progrese pentru a se califica pentru acoperirea Medicare. Cu toate acestea, conform actualizării CMS în urma acordului Jimmo:
În timp ce o așteptare de îmbunătățire ar fi un criteriu rezonabil de luat în considerare atunci când se evaluează, de exemplu, o cerere în care scopul tratamentului este restabilirea unei capacități anterioare, politica Medicare a recunoscut de mult timp că pot exista, de asemenea, cazuri specifice în care nu se așteaptă nicio îmbunătățire, dar îngrijirea calificată este, totuși, necesară pentru a preveni sau încetini deteriorarea și a menține un beneficiar la nivelul maxim posibil de funcționare. De exemplu, în reglementările de la 42 CFR 409.32(c), criteriile privind nivelul de îngrijire pentru acoperirea SNF specifică faptul că „. . . . potențialul de restaurare al unui pacient nu este factorul decisiv pentru a determina dacă sunt necesare servicii calificate. Chiar dacă recuperarea completă sau îmbunătățirea medicală nu este posibilă, un pacient poate avea nevoie de servicii calificate pentru a preveni o deteriorare suplimentară sau pentru a păstra capacitățile actuale.”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Aceasta este ceea ce noi numim acum „terapie de întreținere”.
În timp ce Medicare neagă că statutele și regulamentele sale au susținut vreodată impunerea unui „Standard de îmbunătățire” pentru a determina dacă este necesară o îngrijire calificată pentru a preveni sau încetini deteriorarea stării unui pacient, ei au fost totuși de acord să actualizeze manualele de program folosite de contractanții Medicare care nu erau clari în acest sens. Aceștia au clarificat faptul că acoperirea pentru serviciile calificate nu depinde de potențialul de refacere al beneficiarului, ci mai degrabă acoperirea depinde de faptul dacă sunt necesare îngrijiri calificate.
În urma actualizărilor, CMS a început o campanie educațională pentru contractori, adjudecători, furnizori și furnizori. Ulterior, Medicare a fost criticat pentru că nu a desfășurat în mod adecvat campania educațională promisă pentru a notifica părțile interesate, iar mulți administratori de îngrijire pe termen lung și terapeuți nu cunosc nici astăzi disponibilitatea și cerințele de acoperire.
Între timp, doamna Jimmo este în viață și se simte bine în Vermont și, din câte am auzit, încă primește terapie calificată la domiciliu pentru a-și menține starea. Vă mulțumim, doamnă Jimmo, pentru că ați deschis calea pentru ca vârstnicii americani să primească îngrijirea calificată de care au nevoie și pe care o merită.
Curios să citiți mai multe despre doamna Jimmo și despre impactul înțelegerii asupra serviciilor calificate? Acestea sunt surse utile pentru informații suplimentare cu privire la Jimmo Settlement și la îngrijirea pacienților:
Seagrove Rehab Partners nu numai că vă poate educa echipa cu privire la serviciile care sunt acoperite, dar oferim audituri ale fișelor pentru a evalua documentația și oferim o supraveghere continuă pentru a ne asigura că rezidenții dvs. primesc îngrijirea de care au nevoie și că serviciile sunt rambursate. Documentația adecvată este esențială pentru a susține necesitatea unei intervenții terapeutice calificate, deoarece stabilește de ce este necesară gândirea clinică și critică a unui terapeut, astfel încât pacienți precum doamna Jimmo să poată beneficia de tratamentele acoperite pentru a-și menține nivelul actual de funcționare și calitatea vieții.
Scris de: Elizabeth Johnson, PT, PT, CDP, RAC-CT, vicepreședinte regional, Seagrove Rehab Partners
.