Cum să identificați necinstea pacientului care compromite îngrijirea, să încurajați dezvăluirea completă și să construiți încrederea
Când pacienții se îmbolnăvesc, ei se așteaptă ca medicul lor să îi facă bine. Ei cer cea mai bună îngrijire, cele mai noi medicamente și cele mai avansate diagnostice disponibile – și nu urmăresc nimic mai puțin decât o recuperare totală. Cu toate acestea, în mod ciudat, de multe ori pacienții înșiși sunt cei care își sabotează propriile rezultate medicale.
De fapt, un număr surprinzător de pacienți rețin informații sau își mint de-a dreptul medicii de teama de a fi judecați, din aversiune față de a li se da lecții sau pentru că doresc să se prezinte într-o lumină pozitivă. Alții o fac pentru că vor ceva de la medicul lor – cum ar fi medicamente pentru durere sau un diagnostic care să le permită să încaseze o indemnizație de invaliditate. Din păcate, o astfel de înșelăciune îi obligă pe medici să comande teste inutile și din ce în ce mai invazive pentru a diagnostica problema pacientului. Mai rău, crește șansele ca medicii să prescrie un medicament care ar reacționa negativ cu un medicament pe care pacientul îl ia deja (în secret).
„Oamenii ar putea să nu dezvăluie un factor de risc grav, cum ar fi practica sexuală sau folosirea în comun a perfuziilor, dar cel mai periculos este să nu fie sinceri cu privire la medicamentele pe care le iau”, spune Glen Stream, medic primar la Rockwood Clinic din Spokane, Wash. „Uneori, pacienții consultă mai mult de un medic pentru că încearcă să își compartimenteze problemele de sănătate sau le consideră că nu au legătură între ele. Poate că iau un medicament psihiatric despre care nu vă spun, iar dumneavoastră îi consultați pentru tensiunea arterială. Ați putea prescrie ceva care ar putea avea o complicație potențial fatală.”
Un sondaj WebMD din 2004 a constatat că 38 la sută dintre pacienți au mințit sau au „întins adevărul” cu privire la respectarea indicațiilor medicului, în timp ce 32 la sută au mințit cu privire la dieta lor sau la cât de mult au făcut exerciții fizice. Alți 22 la sută au mințit în legătură cu fumatul, 17 la sută au mințit în legătură cu sexul, 16 la sută au mințit în legătură cu consumul de alcool, iar 12 la sută au mințit în legătură cu consumul de droguri recreaționale.
Pacienții mai tineri – cu vârste cuprinse între 25 și 34 de ani – sunt mai predispuși să mintă în legătură cu consumul de droguri recreaționale, istoricul sexual și fumatul decât pacienții care au 55 de ani sau mai mult, în timp ce bărbații sunt semnificativ mai predispuși să mintă în legătură cu cât de mult beau decât femeile, potrivit sondajului.
Un alt studiu realizat de organizația non-profit California HealthCare Foundation în 2005 a constatat că unul din opt pacienți a avut un comportament care prezintă un risc potențial pentru sănătatea lor, pentru a-și proteja intimitatea personală. Aceasta include evitarea medicului lor obișnuit, cerându-i medicului lor să falsifice un diagnostic, plătind pentru un test pentru că nu au vrut să depună o cerere de asigurare sau evitând cu totul un test.
„Vor să se asigure că nu se împușcă singuri în picior și că nu furnizează informații care i-ar putea împiedica să obțină o asigurare de viață sau de sănătate”, spune Stream, menționând că a auzit chiar de doi frați care și-au mințit medicul pentru că unul avea asigurare de sănătate, iar celălalt nu. „Cel care nu avea asigurare a pretins că este fratele său – până la punctul de a fi operat la propriu”, spune el. „Aceasta nu este doar o încălcare a încrederii. Este fraudă.”
Cum știți?
Nu există o modalitate sigură de a ști dacă pacienții dvs. mint, bineînțeles, dar există instrumente pe care le puteți folosi pentru a determina dacă este posibil ca aceștia să se rețină. Primul este instinctul. „Când le puneți o întrebare de genul: „Faci exerciții fizice?” și ei așteaptă o vreme înainte de a răspunde, știu că s-ar putea să nu spună adevărul”, spune Fred Ralston, specialist în medicină internă la Fayetteville Medical Associates din Fayetteville, Tennessee, și președinte al Colegiului American al Medicilor. „Dacă fac exerciții fizice 45 de minute pe zi, 5 zile pe săptămână, îți vor spune imediat.”
Chiar dacă unii sugerează că limbajul corporal „vinovat” – evitarea contactului vizual, agitația și încuviințarea conștiincioasă din cap în semn de acord – este un indicator puternic că un pacient ar putea minți, Jeffrey Knuppel, un psihiatru de penitenciare care tratează deținuții din închisori, spune că indiciile nonverbale nu sunt, în cel mai bun caz, de încredere. „Oamenii fac o mulțime de presupuneri conform cărora este nevoie de mai mult efort pentru a minți decât pentru a spune adevărul sau că oamenii devin nervoși atunci când mint, dar acest lucru este de fapt greșit”, spune el. „Pentru unii oameni, minciuna vine în mod natural. Adevărul este cel care le poate provoca mai multă anxietate.”
Când le cereți pacienților să răspundă la întrebări legate de sănătate, adaugă el, ar trebui să luați întotdeauna în considerare motivația pacientului. „Este bine să dezvoltați un scepticism sănătos – nu să deveniți cinici, ci să vă gândiți la răspunsurile lor în funcție de ceea ce ar putea fi în joc pentru acest pacient”, spune Knuppel, care este, de asemenea, profesor asistent de psihiatrie la Școala de Medicină și Sănătate Publică a Universității din Wisconsin. „Ce ar putea această persoană să câștige sau să piardă din întâlnirea sa cu sistemul de sănătate. Este vorba de mândrie, plăți de invaliditate, medicamente?”. Dacă plățile de invaliditate ale cuiva sunt pe cale să se termine, notează el, „acest lucru este probabil relevant”. De asemenea, dacă pacientul dumneavoastră indică faptul că și-a pierdut recent locul de muncă, incertitudinea financiară ar putea explica de ce nu-și reface rețetele.
De asemenea, ar trebui să țineți cont de locația dvs. geografică. „Sunt în Spokane, Washington, care tinde să fie o parte a țării conservatoare din punct de vedere politic, și este genul de loc în care ar putea fi mai probabil să vedeți pacienți și practicieni cu o nepotrivire de valori și perspective”, spune Stream. „De exemplu, femeile ar putea fi mai puțin predispuse să împărtășească faptul că au avut o întrerupere de sarcină în trecut, de teamă să nu fie judecate.”
Este mai ușor să îți citești pacienții, desigur, dacă îi tratezi de mulți ani. Specialiștii, care își văd pacienții doar de o mână de ori, se descurcă mai greu cu acest lucru decât medicii de familie. „Am avut pacienți pe care i-am văzut timp de 25 de ani și, dacă nu sunt total sinceri, îi cunosc suficient de bine, ca pe membrii familiei mele, pentru a auzi o schimbare în tonul vocii sau în expresia lor”, spune Stream. „Este mai provocator dacă este prima sau a doua oară când îi văd.”
În cele din urmă, însă, testele de laborator sunt cele mai grăitoare. Dacă prescrieți un medicament care ar trebui să funcționeze, dar nu o face, este timpul să vă întrebați pacientul cu subiect și predicat dacă își urmează protocolul de tratament. Sondați mai adânc, de asemenea, bineînțeles, pentru orice alte cauze care stau la baza simptomelor lor continue. „Atunci când reiese din înrăutățirea rezultatelor clinice (tensiune arterială, teste de laborator etc.) că cineva nu ia medicamente sau nu face altceva care este considerat necesar, atunci este de obicei important să îl confruntați și să îl întrebați dacă este sigur că ia medicamentele”, spune Ralston. „În acel moment, fie vor recunoaște că nu iau medicamentele, fie vor rămâne tăcuți, dar se vor îmbunătăți la următoarea lor vizită – după ce au înțeles în mod clar mesajul.”
Pentru partea sa, Ralston spune că folosește un sistem informal de puncte pentru a afla adevărul. „Dacă glicemia ta este scăpată de sub control, greutatea ta este în creștere, tensiunea arterială este în creștere și îmi spui că faci toate aceste exerciții fizice, atunci o iau cu un grăunte de sare”, spune el, menționând că continuă să chestioneze astfel de pacienți fără a-i judeca. „Le spun că nu este vorba de a mă face fericit. Este vorba despre a-i face sănătoși. Și le spun că, dacă se întâmplă ceva rău, voi fi trist, dar îi va afecta mai mult pe ei decât pe mine.”
Cu populația îmbătrânită, adaugă el, medicii ar trebui să fie, de asemenea, sensibili la faptul că un procent mai mare de pacienți s-ar putea să se lupte cu pierderi de memorie. „Ei chiar nu știu că nu spun adevărul”, spune el. „Cereți-le să își aducă sticlele în cabinet. Dacă este plin trei săptămâni mai târziu și este o rețetă de patru săptămâni, trebuie să îi implicați pe membrii familiei lor. Puneți pe cineva să vină cu ei la vizite.”
Un alt instrument eficient? Examinați istoricul medical înainte de a vă vedea pacienții. „Merită să vă faceți temele înainte de a vedea pe cineva”, spune Knuppel. „Cu cât puteți examina mai multe dosare înainte, cu atât mai multe șanse aveți să depistați neconcordanțe.” Pentru pacienții noi sau pentru cei pe care îi suspectați că ar putea încerca să inducă în eroare, este util să solicitați copii ale dosarelor lor medicale de la alte spitale sau clinici. „Dacă îmi vor permite mie, în calitate de medic, să obțin copii ale dosarelor lor medicale, acest lucru este foarte liniștitor pentru mine”, spune Knuppel. „Tot nu înseamnă că nu mint, dar dosarele în sine pot ajuta la clarificarea istoricului lor medical și asta crește factorul de încredere.”
Spuneți-le consecințele
Când miza este mare și neconformitatea sau înșelăciunea ar putea pune viața în pericol, este timpul să jucați dur. Anunțați-i că, dacă planul lor actual de tratament eșuează, următorul pas va fi un tratament mai agresiv (și poate inutil) care ar putea include o intervenție chirurgicală sau medicamente mai puternice care ar putea crea alte probleme. „Ajută să încadrezi discuția în contextul a ceea ce vor pierde în viața lor dacă nu au grijă de sănătatea lor”, spune Stream. „Dacă vorbesc cu un pacient diabetic mai în vârstă, îi explic că, dacă își ia medicamentele, este mai puțin probabil să aibă un accident vascular cerebral sau insuficiență renală sau să-și piardă vederea. Dacă vorbesc cu un diabetic în vârstă de 35 de ani, care poate crede că este invincibil, îi voi spune că există o șansă să nu-și vadă copiii absolvind liceul sau să nu aibă șansa de a-și cunoaște nepoții dacă nu are grijă de el însuși.”
La fel, Ralston le reamintește pacienților cu risc, care în mod clar nu urmează directiva sa, cum pot beneficia de măsurile preventive. „Un pacient de 40 și ceva de ani care ia medicamente pentru tensiune arterială sau colesterol, dar care nu a avut niciodată un atac de cord sau un accident vascular cerebral, s-ar putea să nu vadă necesitatea de a-și lua medicamentele zilnic”, spune el. „Uneori, pot părea pesimist, dar văd, de asemenea, oameni care se află de cealaltă parte a cornișei și care și-au schimbat viața, așa că încerc să îi fac pe pacienții mei să o ia mai în serios.”
Cei care solicită medicamente pentru durere, care pot crea o dependență mare, reprezintă poate cea mai mare provocare pentru medici. Dacă bănuiți că pacientul dvs. este nesincer în legătură cu starea sa de sănătate sau cu utilizarea medicamentului, ați putea lua în considerare posibilitatea de a-l determina să fie de acord cu teste de sânge aleatorii înainte de a elibera o nouă rețetă. „Dacă testul arată că pacientul nu-și ia medicamentele, îl voi confrunta”, spune Stream. „Ocazional, oamenii vor recunoaște că dau medicamentul unui alt membru al familiei pentru că acea persoană nu avea asigurare, sau mărturisesc și recunosc că îl vând pentru că au nevoie de bani.”
Înainte de a elibera o rețetă, puteți, de asemenea, să le cereți pacienților dvs. să semneze un contract prin care să declare că vor urma planul dvs. de tratament și că nu vor căuta medicamente similare de la alți furnizori de servicii medicale. „Dacă un pacient abuzează de medicamente prescrise și nu urmează un plan de tratament logic și coerent, convingeți-l să fie de acord să consulte un singur medic sau să pună capăt relației”, spune Ralston, menționând că majoritatea statelor și a companiilor de asigurări mențin o bază de date cu rețete pentru furnizorii de servicii medicale care le spune ce alte medicamente au fost prescrise unui pacient.
Stabiliți încrederea
În timp ce pacienții care induc în eroare pot fi dificil de tratat, Stream spune că este important să vă amintiți că încrederea este o stradă cu două sensuri. „Medicul deține o responsabilitate semnificativă pentru stabilirea încrederii în relație și nu ar trebui să simtă niciodată că pacienții ar trebui să-i urmeze orbește sfaturile”, spune el. „Le cerem pacienților să împărtășească lucruri despre istoricul lor care sunt potențial jenante.”
La prima întâlnire cu pacientul, sugerează el, prezentați-vă, dați mâna cu pacientul, priviți-l în ochi și încercați să stabiliți o legătură personală. Dacă are un accent, spargeți gheața întrebându-l de unde este originar. Întrebați ce fel de muncă face și, dacă motivul vizitei sale este sensibil, faceți un efort pentru a-l pune în largul său. „Dacă un pacient are în mod evident dificultăți în a împărtăși ceva sau spune: „Bine, este jenant”, îi spun că apreciez faptul că împărtășește ceva, pentru că știu că oamenii simt uneori că ar putea fi judecați pentru deciziile pe care le-au luat, dar că este important ca ei să fie complet sinceri cu mine”, spune Stream. În interesul de a-i face pe pacienți să vorbească liber, el subliniază, de asemenea, confidențialitatea. „Pacienții ezită uneori să împărtășească pentru că nu știu unde vor ajunge acele informații”, spune el. „Nu sunt întotdeauna conștienți de confidențialitatea dintre medic și pacient, așa că le explic foarte clar care sunt drepturile lor. Acest lucru întărește relația de încredere, astfel încât data viitoare vor ști că acesta este un mediu sigur.”
Pacienții acționează adesea ca cel mai mare dușman al lor în rezolvarea problemelor lor de sănătate – ascunzând furnizorilor lor informații pe care le consideră prea personale, nesemnificative sau dăunătoare pentru cauza lor. În calitate de medic, puteți trata acești pacienți în modul cel mai eficient, cântărind răspunsurile lor în raport cu rezultatele clinice, luând în considerare orice agendă ascunsă și promovând o relație deschisă și sinceră. „Unul dintre lucrurile pe care le prețuiești cu adevărat cu pacienții tăi este procesul de dezvoltare a unei relații de încredere”, spune Stream. „Pacienții știu că trebuie să aibă încredere în medicii lor, dar de multe ori nu se gândesc la faptul că medicul lor trebuie să aibă încredere și în ei, că sunt sinceri și că fac tot posibilul să urmeze sfaturile medicale.”
În rezumat
Pacienții mint de teama de a fi judecați, pentru a-și mulțumi medicul sau pentru că vor ceva de la dumneavoastră. Luați în considerare aceste sfaturi pentru a încuraja dezvăluirea completă și pentru a depista necinstea:
– Dacă rezultatele clinice contrazic ceea ce vă spune pacientul, confruntați-l – dar nu-l judecați.
– Luați în considerare ce are de câștigat sau de pierdut din această întâlnire.
– Explicați-le consecințele nerespectării sfaturilor dumneavoastră sau ale inducerii în eroare cu privire la starea lor.
– Stabiliți încrederea în relație prin stabilirea unei legături personale și prin sublinierea confidențialității.
De Shelly K. Schwartz