Anevrism rupt de arteră splenică detectat prin ecografie de urgență – un raport de caz

Anevrism de arteră splenică

Anevrismul de arteră splenică (AAS) este definit ca o dilatare anormală a arterei splenice cu un diametru mai mare de 1 cm. A fost descris pentru prima dată pe cadavre în 1770 de către Beaussier . Reprezintă aproximativ 60 % din toate anevrismele arteriale viscerale . Este al treilea cel mai frecvent anevrism intraabdominal, după anevrismul aortic și cel al arterei iliace . AAS este rar întâlnit, cu o prevalență de 1 % . Este de patru ori mai frecvent la femei în comparație cu bărbații . Factorii de risc care se corelează cu dezvoltarea SAA includ displazia fibromusculară, bolile vasculare de colagen, sexul feminin, istoricul de sarcini multiple și hipertensiunea portală, deși patogeneza nu este pe deplin înțeleasă .

Pudoanevrismele arterei splenice sunt mai puțin prevalente decât adevăratele SAA. Ele diferă de SAA adevărate prin faptul că dilatarea apare în urma ruperii unuia sau mai multor straturi ale peretelui vasului. Artera splenică reprezintă majoritatea pseudoanevrismelor splanchnice. Spre deosebire de SAA adevărate, acestea au o ușoară predominanță masculină. Cauzele care stau la baza celor mai multe dintre cazuri sunt traumatismele, infecțiile sau slăbirea peretelui arterei splenice în urma expunerii la enzimele pancreatice. Aceasta din urmă este de obicei asociată cu scurgeri anastomotice pancreatice, pancreatită severă și pseudochisturi pancreatice . Cu toate acestea, la pacientul nostru, nu au putut fi identificați factori de risc. El nu avea antecedente anterioare care să sugereze pancreatită, dar s-a prezentat ca ruptură acută de pseudoanevrism al arterei splenice. Un pseudochist pancreatic a fost descoperit intraoperator. Se poate presupune că ar fi putut avea pancreatită subclinică în trecut, ceea ce a dus la formarea unui pseudochist. Pseudochistul a provocat eroziune în artera splenică, ducând la formarea unui pseudoanevrism.

Pacienții cu SAA sunt de obicei asimptomatici, doar 20 % dintre ei au atunci simptome precum durere abdominală, durere toracică, iar majoritatea sunt diagnosticați întâmplător. SAA se poate complica prin ruptură care duce la șoc hipovolemic, așa cum este ilustrat în cazul dumneavoastră. Aceasta poate fi fatală dacă nu este tratată corespunzător și la timp. Se poate rupe liber în cavitatea peritoneală, în tractul gastrointestinal (GI) provocând hemoragie GI sau erodându-se în structurile înconjurătoare, cum ar fi vena splenică, rezultând o fistulă arteriovenoasă splenică . Poate apărea fenomenul de dublă ruptură, în care anevrismul se rupe mai întâi în sacul mic cu simptome clinice ușoare, apoi sângele se revarsă în cavitatea peritoneală prin foramenul Winslow cu șoc hemoragic .

Importanța diagnosticării și tratării SAA constă în riscul potențial de ruptură și hemoragie care pune în pericol viața, care apar în 10 % din cazuri, cu o rată de mortalitate de 10-25 % la pacientele care nu sunt gravide și de până la 70 % în timpul sarcinii . Riscul de ruptură este însă mult mai mare în cazul anevrismelor cu diametrul mai mare de 2 cm .

Intervenții de urgență pentru anevrismele simptomatice ale arterei splenice

Rolul medicului de urgență în îngrijirea unui pacient cu ruptură acută a unui anevrism al arterei splenice constă în mare parte în stabilirea diagnosticului și consultarea chirurgicală de urgență. Sunt necesare manevrele standard de resuscitare (introducerea a două catetere IV de calibru mare, inițierea monitorizării cardiace și administrarea de oxigen suplimentar). Resuscitarea cu fluide este necesară dacă pacientul este instabil hemodinamic. Cu toate acestea, trebuie avut grijă să se evite resuscitarea excesivă, care va provoca potențial mai multe hemoragii dacă sângerarea nu este încă sub control.

Modalitățile imagistice pentru diagnosticarea anevrismului arterei splenice includ ecografia, Doppler pulsat, CT, RMN și arteriografia aortică abdominală, care este standardul de aur . În cazul nostru, constatările ecografice la patul bolnavului au sugerat ruptura anevrismului, iar tomografia computerizată ulterioară a confirmat diagnosticul de ruptură a pseudoanevrismului arterei splenice.

Ecografia rapidă la patul bolnavului este utilă pentru a demonstra anevrismul și lichidul liber asociat în interiorul abdomenului. Este ideală pentru pacienții în stare instabilă care nu pot fi supuși unei tomografii computerizate. Ecografia de urgență este neinvazivă, poate fi implementată rapid și nu presupune scoaterea pacientului din zona de resuscitare . Ecografia este, de asemenea, lipsită de radiații, fiind astfel deosebit de utilă în timpul sarcinii. Cu toate acestea, este independentă de operator, iar sensibilitatea sa este semnificativ degradată în prezența obezității, a distensiei gazoase, a arteriosclerozei și a anevrismelor mici .

Scanarea CT cu substanță de contrast IV este utilă pentru a demonstra detaliile anatomice ale anevrismului în trei dimensiuni, hemoragia retroperitoneală asociată și bolile subiacente asociate. Tomografia computerizată trebuie obținută la pacienții în stare stabilă.

Managementul AAS rupt este similar cu cel al anevrismului rupt de arteră abdominală (AAA). Medicii de urgență sunt familiarizați cu utilizarea ultrasunetelor pentru diagnosticarea AAA. Având în vedere disponibilitatea largă a ultrasunetelor în urgențe în zilele noastre, SAA poate fi ușor de detectat în condiții clinice adecvate. Cu toate acestea, trebuie să se țină cont de capcane pentru a diferenția SAA de AAA (Fig. 5). În cazul nostru, ecografia Doppler color a arătat o masă mare cu un flux Doppler puternic în interior, sugerând un anevrism. Pentru a diferenția un anevrism de arteră viscerală de un AAA, anevrismul trebuie să fie discret și nu trebuie demonstrată nicio continuitate atunci când se urmărește întreaga aortă abdominală până la bifurcația în ambele artere iliace comune.

Managementul actualizat al AAS

AAS cu caracteristici care sugerează un risc scăzut de ruptură poate fi gestionat cu succes fără intervenție. Urmărirea radiologică cu ecografii sau CT semestriale ar trebui să fie obligatorie pentru a evalua progresia anevrismului. Intervenția activă trebuie luată în considerare dacă anevrismul este simptomatic, se mărește, are un diametru mai mare de 2 cm sau dacă este descoperit în timpul sarcinii sau la vârsta fertilă. Toate falsele anevrisme ale arterei splenice trebuie tratate cât mai curând posibil, indiferent de dimensiune, simptome sau ruptură .

Opțiunile terapeutice sunt fie intervenția chirurgicală, fie intervenția endovasculară.

Procedura endovasculară, care include embolizarea sau aplicarea de stent graft, este considerată ca fiind prima alegere de tratament pentru anevrismul arterei splenice . Alegerea între embolizare și grefa de stent ar trebui să depindă de forma, dimensiunea și localizarea SAA, precum și de expertiza locală .

Intervenția chirurgicală este considerată opțiunea convențională de tratament în majoritatea centrelor, în special în caz de ruptură . Opțiunile includ excizia, ligatura sau revascularizarea, cu sau fără splenectomie . Abordul laparoscopic poate fi luat în considerare în cazul în care expunerea la radiații este contraindicată, cum ar fi sarcina, sau în cazul în care tehnicile endovasculare fie eșuează, fie nu sunt disponibile .

.