AMA Journal of Ethics

În secolele XX și XXI, virusul imunodeficienței umane (HIV), sindromul respirator acut sever (SARS) și amenințarea atacurilor bioteroriste au ridicat întrebări cu privire la rolul medicului în răspunsul la epidemii. Etica medicală modernă, cu preceptele sale de beneficență, nonmaleficență și respect pentru autonomia pacientului, se concentrează aproape exclusiv pe relația dintre medic și pacient. Prin urmare, acest cadru etic este mai puțin echipat pentru a aborda relația medicului cu societatea în ansamblu. Autonomia personală este adesea în contradicție cu etica sănătății publice, care pune accentul pe nevoile populației în detrimentul nevoilor individuale.

Accentul pus pe personal în detrimentul publicului se aplică atât medicilor, cât și pacienților lor. Într-adevăr, în fața epidemiilor moderne, conceptul de „datorie de a trata” – deși afirmat în mod explicit și ferm în codurile profesionale din secolul al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea – a fost în conflict cu autonomia medicului de a determina pe cine va trata.

În timp ce provocările etice de astăzi pot fi noi, amenințarea epidemiei nu este. Ea era prezentă atunci când, în 1354, Henric, primul Duce de Lancaster și bunicul lui Henric al IV-lea, a început să scrie un tratat de devoțiune. Compusă din însemnări zilnice, Le Livre de Seyntz Medicines (Cartea sfintelor medicamente) este unică în literatura devoțională medievală prin faptul că conține cea mai extinsă utilizare cunoscută a metaforelor și imaginilor medicale pentru a descrie experiența religioasă. Cartea este un catalog al păcatelor lui Henry, exprimate sub forma diferitelor răni și boli, urmat de o relatare similară a remediilor spirituale sub forma unor tratamente medicale medievale comune . Ceea ce l-a determinat în cele din urmă pe Henry să scrie această lucrare rămâne un mister, dar venind atât de curând după prima sosire a Morții Negre în Anglia în 1347, nu este greu de imaginat că mortalitatea rapidă și devastatoare a bolii a avut un impact.

Viața într-o perioadă de moarte bruscă

Primul val al Morții Negre a avut loc între 1347 și 1351, sosind cel mai probabil din China, și ucigând aproximativ un sfert până la o treime din populația europeană în decurs de 2 ani . În unele localități, istoricii estimează că au murit până la 60 la sută din populație. După acest prim atac, ciuma a rămas endemică pentru următorii 300 de ani, revenind din când în când pentru a elimina populația. În timp ce epidemii precum Moartea Neagră au fost dramatice în devastarea lor, viața medievală a fost însoțită de teama constantă de moarte. Chiar și fără ciumă, speranța medie de viață pentru femei era de aproximativ 29 de ani, iar pentru bărbați, de numai 28 de ani. În vremuri atât de aspre, cea mai mare teamă era mors improvisa, o moarte neașteptată care venea înainte de confesiune și de iertarea păcatelor . Această teamă a crescut doar în timpul ciumei, când sute de mii de oameni s-au îmbolnăvit și au murit, adesea în doar câteva zile. Tot această teamă a fost cea care „a dat naștere unui gen de literatură devoțională menită să inspire fapte bune și să stimuleze un sentiment adecvat de căință în cititor” .

Textul lui Henry este un exemplu de lucrări confesionale menite să invoce căința. Prima jumătate a Cărții de medicină sfântă este dedicată descrierii păcatelor sale ca răni care îi afectează diferite părți ale corpului – capul, ochii, urechile, nasul, gura, mâinile și inima. Henry se portretizează pe el însuși ca pacient și pe Hristos ca medic. Într-un pasaj, el își descrie păcatul ca pe o rană deschisă care are nevoie de tratament, spunând,

„Aș fi putut să mă ajut pe mine însumi și să tai membrul prin mărturisire adevărată și pocăință din inimă… Ar fi trebuit să-mi pedepsesc carnea și să tai, nu numai focul păcatului, ci și căldura cărnii prin abstinență și alte greutăți, astfel încât trecerea focului să fie tăiată, ca să nu mai poată merge mai departe” .

Pe lângă vindecarea spirituală, în calitate de nobil, Henric de Lancaster ar fi avut acces la cele mai bune îngrijiri medicale, chiar dacă acestea ar fi fost de puțin ajutor în fața ciumei. În plus, accidentele, rănile și bolile responsabile de durata scurtă de viață din acea vreme erau în mare parte dincolo de posibilitățile de vindecare ale medicului medieval. Ca urmare, medicii medievali s-au concentrat în mare măsură pe prevenție.

Medicina în timpul Evului Mediu era condusă de o mare varietate de practicieni, de la fitoterapeuți și prestidigitatori până la chirurgi și medici cu pregătire universitară. Deși existau unele diferențe între pregătirea medicală la Oxford și în Europa, acestea erau în mare parte similare, accentul fiind pus pe teologie și pe artele liberale în primii 7 ani, urmate de încă 3 ani de studiu pentru a obține o „diplomă de doctor în medicină” . Pregătirea în domeniul artelor liberale includea trivium(gramatică, logică și retorică) și quadrivium (matematică, muzică, geometrie și astronomie). Așa cum se reflectă în trivium, raționamentul, discuția și dezbaterea erau cele mai importante abilități care trebuiau învățate. Pregătirea medicală ulterioară a fost asigurată în mare parte de textele stabilite, în principal de autorii medicali clasici, inclusiv Avicenna și Galen . Unele universități cereau o pregătire clinică cu un medic (care urma să fie aranjată de către student), iar altele, în special la Bologna și Montpelier la începutul și până la mijlocul anilor 1300, cereau participarea la o disecție anatomică. Dar baza pentru a deveni medic stătea în capacitatea de a cunoaște motivele bolii și de a ști cum se încadrează boala într-o teorie intelectuală despre sănătate. Acest intelectualism era esențial pentru a distinge „medicul erudit care cunoștea motivele lucrurilor de angajatul cu talent de vindecător” . Mulți medici luaseră ordinele sfinte de un anumit fel .

Chirurgia era o meserie distinctă și, în cea mai mare parte, mai puțin importantă și nu era practicată pe scară largă de către medici, datorită în parte muncii manuale necesare pentru a o efectua, precum și a pierderii de sânge inerente procesului. De fapt, bula papală le interzicea clericilor să verse sânge pentru orice motiv, inclusiv pentru procedurile chirurgicale. Urmând teoriile medicale ale Greciei antice, medicii cu studii universitare au aderat la teoria umorală a bolii și s-au străduit să trateze boala mai întâi prin plasarea ei în cadrul intelectual adecvat și apoi prin echilibrarea umorilor – flegma (flegmatic), bila neagră (melancolic), bila galbenă (coleric) și sângele (sangvin) – adesea prin purgative și clisme.

Când Henric de Lancaster a început să-și scrie tratatul, se știau puține lucruri despre modul în care se răspândea ciuma. Au fost susținute multiple teorii cu privire la cauza acesteia, de la răzbunarea lui Dumnezeu la contagiune și până la opinia medicală consacrată conform căreia susceptibilitatea unui individ la ciumă provenea din dezechilibrul personal al umorilor . Medicii au intervenit pentru a oferi sprijin, sfaturi medicale și chiar consiliere spirituală pentru acei pacienți bogați care își puteau permite un medic cu normă întreagă. Dar erau oare medicii obligați de vreun principiu general al eticii profesionale să îi trateze pe bolnavi în această perioadă de epidemie? Discuțiile de astăzi despre autonomia personală sau etica sănătății publice au vreun precedent în epidemiile mortale din trecut?

Profesia medievală de medicină

În încercarea de a descoperi codurile etice de-a lungul istoriei, unii eticieni au propus cel puțin 3 condiții necesare pentru dezvoltarea unei etici a datoriei de a trata . În primul rând, medicii ar fi trebuit să recunoască faptul că riscau să fie infectați. Teoriile contagiunii și ale aerului poluat ca fiind cauze ale bolilor erau prezente în epoca medievală și au dat naștere la prescrierea de ierburi puternic mirositoare și la fumigația cu păduri înțepătoare ca modalități de a alunga ciuma . Cu toate acestea, teoria infecției și identificarea microorganismelor aveau să apară mulți ani mai târziu. În lipsa unor tratamente eficiente, medicii au recomandat igiena personală (așa cum era) și bunăstarea ca pietre de temelie ale prevenției, cu accent pe prescripțiile dietetice pentru echilibrarea umorilor.

În al doilea rând, stabilirea unui cod etic profesional pentru epidemii necesită o profesie organizată a medicinii. Cu multiplele sale practicieni fără licență, practica medicinei de la mijlocul secolului al XIV-lea era departe de a fi organizată. Profesia medicală coerentă pe care o cunoaștem astăzi pur și simplu nu exista în Evul Mediu – „berari care practicau chirurgia, abați care aduceau pe lume copii, frați care scriau cărți medicale, un cancelar al fiscului care îl doctoriza pe rege, un chirurg cisterician – toți erau implicați în vindecare și toți erau implicați în alte activități” .

În timp ce Jurământul lui Hipocrate era cu siguranță cunoscut de medicii medievali, există puține dovezi că acesta le-a influențat substanțial practica . Principiile etice ale beneficenței și nonmaleficenței au fost găsite în scrierile lui Hipocrate, deși preceptul propriu-zis al lui primum non nocerenu poate fi atribuit direct lui Hipocrate, în ciuda numeroaselor încercări de a face acest lucru . În plus, Jurământul lui Hipocrate nu a stabilit principii etice pentru cazul unei epidemii, ci s-a concentrat în schimb pe relația pacient-medic. Și chiar și aceste principii nu au fost universal recunoscute; în timpul anilor de ciumă medievală, înțelepciunea dominantă era simplă: „fugi devreme, fugi departe și întoarce-te târziu” . S-a observat că un fel de etică a datoriei de a trata a existat în această perioadă, dar aceasta provenea mai degrabă din puternicele virtuți creștine ale carității și ale serviciului față de săraci decât dintr-un sentiment de obligație profesională . Aceste sentimente sunt cu siguranță reluate în Cartea Sfântului Medicament a lui Henry, deoarece el face apel în mod constant la Hristos medicul pentru a-l vindeca. „La tine, Iisuse Hristoase, vin ca la un doctor” .

În cele din urmă, este necesară o așteptare publică a datoriei de a trata pentru ca idealul să se impună; trebuie să existe un „contract social” între medic și pacient (sau chiar între medic și societate) că o astfel de datorie de a trata există . Există puține dovezi că un astfel de contract social a existat în Evul Mediu. Puținele așteptări care ar fi putut exista s-ar fi concentrat probabil în jurul noțiunii de datorie creștină de a trata bolnavii.

Istoria anilor de ciumă medievali pune în evidență vidul etic pe care medicii din acea vreme au trebuit să îl umple singuri, recurgând la convingeri religioase, compasiune personală sau preocupări pragmatice de autoconservare ca bază pentru acțiunile lor. Așteptările publicului față de medici în timpul epidemiilor sunt, chiar și astăzi, un subiect de dispută, existând puține orientări explicite cu privire la îndatoririle unui medic în timpul unei epidemii. Într-adevăr, o mare parte din discuțiile noastre actuale despre etica epidemiilor apar din cauza incertitudinii legate de responsabilitățile fie ale unui singur medic, fie ale medicilor ca grup în timpul unei epidemii. Cu toate acestea, multe lucruri din istoria medicinei și din evoluția socială a medicului rămân necunoscute. În fața dovezilor limitate, trebuie să ne amintim,

Poate cel mai celebru medic din toate timpurile este Hipocrate și totuși nu știm literalmente nimic despre el. Și nici nu știm nimic concret despre majoritatea întâlnirilor medicale care au existat vreodată. Registrul istoric este ca cerul nopții; vedem câteva stele și le grupăm în constelații mitice. Dar ceea ce este în principal vizibil este întunericul .

.