En tidligere rask 2-årig dreng kom til en ekstern skadestue med mavesmerter i 1,5 dage. Smerterne blev beskrevet som indledningsvis intermitterende og blev vedvarende i løbet af hans sygdomsforløb. Han havde ingen anamnese med opkastning eller diarré. Hans mor mente, at hans smerter var størst i højre nedre kvadrant. Der var appetitløshed. Han havde forkølelsessymptomer i flere dage med minimal hoste, men ingen åndenød. Han var febril før præsentationen. Der var ingen anamnese, der tydede på UTI-symptomer eller traume. Anamnese var negativ.
Han blev overført til et pædiatrisk akutsygehus, hvor han virkede ubehagelig med smerter, græd, men kunne trøstes, men var ikke syg. Hans vitale tegn omfattede en temperatur på 101,6°F, en hjertefrekvens på 163, respirationer 28 med en iltmætning på 100 % ved stueluft.
Hans øre-, næse- og halsundersøgelse var normal bortset fra tegn på dehydrering. Hans hjertelyd var normal uden murrer, og der var god luftindgang over begge lungefelter. Hans abdomen var ikke udspilet, blødt med ømhed lokaliseret til højre nedre kvadrant. Han var vanskelig at undersøge, da han græd, men ømheden var reproducerbar i højre nedre kvadrant og var forbundet med vagtsomhed. Hans genitalundersøgelse var normal, og hans hud var uden udslæt.
Blodprøver
Hans antal hvide blodlegemer var 15,4, hæmoglobin 11,1 g/dL, hæmatokrit 32,9 %, trombocrit på 350.000. Granulocyttallet var 71,7% uden bånd. Urinen var negativ for nitrit, blod, glukose og leukocytesterase. Røntgenbilleder af brystet og abdomen var normale.
Seriel abdomenundersøgelse foretaget på skadestuen viste persisterende vagter og rebound, og der var mistanke om diagnosen akut blindtarmsbetændelse. Der blev foretaget en CT-scanning af abdomen og bækkenet med oral og intravenøs kontrast, som viste vægfortykkelse af appendix og fund, der var forenelige med en inflammatorisk proces i højre nedre kvadrant.
Barnet fik intravenøs cefoxitin og blev bragt til operationsstuen til udredning med en præoperativ diagnose om perforeret appendicitis. Undersøgelse af højre nedre kvadrant afslørede en moderat mængde purulent væske. Blindtarmen var ikke betændt. Ved undersøgelse af tarmen blev der konstateret en perforation ca. 5 cm proximalt for den ileocecale klap med et stykke plantemateriale, der delvist kom ud af en 2-mm-perforation. Perforationen blev repareret, og der blev foretaget en appendektomi. Barnets postoperative forløb var begivenhedsløst. Efter at have afsluttet et antibiotikaforløb blev han udskrevet med diagnosen fremmedlegemeperforation af terminal ileum.
Patologirapport
Patologien rapporterede en appendix, der målte 5,9 cm i længden og 0,5 cm i diameter uden tegn på akut blindtarmsbetændelse. Fremmedlegemet blev rapporteret som en plantestængel på ca. 0,1 cm i diameter (figur 1).
Retrospektiv gennemgang af CT-scanningen viste en lineær skygge ved siden af ileum, der var i overensstemmelse med det fremmedlegeme, der blev identificeret ved operationen (figur 2).
PEM Stick på CT-scanningsbillede.
Diskussion
Evaluering af abdominale smerter hos præ-adolescente børn er ofte en udfordring, især hos spædbørn og nonverbale småbørn. Differentialdiagnosen af abdominale smerter hos præ-adolescente børn kan ofte forenkles, når lokaliseringen kan bestemmes ved anamnese og fysisk undersøgelse.
Når smerter og klinisk undersøgelse lokaliserer smerter til højre nedre kvadrant, bliver appendicitis den vigtigste diagnose at bevise eller udelukke. Andre akutte kirurgiske tilstande, der er forbundet med abdominalsmerter i højre nedre kvadrant hos et lille barn, er torsion af testis/ovarie, tarmobstruktion, intussusception og inflammation eller perforation af Meckels divertikel. Ikke-kirurgiske tilstande omfatter ileitis, mesenterial lymfadenitis, virussygdom, lungebetændelse, gastroenteritis, streptokokfaryngitis, diabetes ketoacidose, urinvejsinfektioner eller funktionelle mavesmerter.
Appendicitis er et almindeligt problem hos børn, der kommer på skadestuen til vurdering af mavesmerter. Typisk alder for præsentation af blindtarmsbetændelse hos børn er skolealderen og teenagere.
Appendicitis sjældent hos spædbørn
Appendicitis er sjælden hos spædbørn og meget små børn med en årlig rate på en til seks pr. 10.000 børn mellem fødsel og 4 år Appendicitis hos nyfødte kan præsentere sig som sepsis og kan være en indikator for anden patologi, f.eks. Hirschsprung’s sygdom. Kompliceret blindtarmsbetændelse med perforation eller flegmondannelse er mere sandsynlig med ung alder, især under 5 år.
Fremme perforationer af tyndtarmen er sjældne. De sædvanlige syndere omfatter lige stifter, tandstikkere og knækkede ortodontiske ledninger . På det seneste er magnetindtag blevet rapporteret som årsag til tarmperforeringer.
En nøjagtig anamnese og omhyggelig fysisk undersøgelse er de vigtigste elementer i evalueringen af børn med mavesmerter. Laboratoriedata kan være med til at påvise sygdomsgraden, og tværsnitsbilleder som f.eks. CT-scanning og ultralyd kan være med til at stille diagnosen blindtarmsbetændelse eller anden abdominal patologi. Ultralyd er nu den foretrukne metode på de fleste børnehospitaler, fordi den er hurtig og ikke indebærer nogen risiko for strålingseksponering. Anvendelsen af ultralyd varierer alt efter institutionens politik. Ultralyd blev ikke foretaget i dette tilfælde, da patienten ankom efter midnat, og der var ingen ultralydstekniker til rådighed.
I dette tilfælde bekræftede CT-billeddannelsen tilstedeværelsen af intraabdominal patologi, men identificerede kun i bakspejlet sygdommens sande karakter. Kontraststofanvendelsen (IV versus oral versus rektal) varierer fra institutionspolitik til institutionspolitik, men flere pædiatriske centre udfører CT med kun IV-kontrast til evaluering af blindtarmsbetændelse.
Nødlæger, kirurger og radiologer bør overveje fremmedlegemeperforation i differentialdiagnosen af det akutte abdomen hos patienter med en præsentation, der er atypisk for andre, mere almindelige sygdomme.
Kamal K. Chava, MD, er PEM Fellow på Rainbow Babies and Children Hospital i Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, er børnekirurg på Goryeb Children’s Hospital i Morristown, N.J.; David Effron, MD, Visual Dx Series Editor, er assisterende professor i akutmedicin på Case Western Reserve University. En version af denne artikel blev oprindeligt offentliggjort på Emergency Physicians Monthly.