Share
Syfilis, som man engang troede var næsten udryddet i USA, er på vej tilbage. Forekomsten af den seksuelt overførte infektion er steget næsten hvert år siden 2001, ifølge Centers for Disease Control and Prevention. Fra 2017 til 2018 steg antallet af tilfælde af primær og sekundær syfilis rapporteret i USA med 14,4 % (fra 30.644 til 35.063).
Ophthalmologer kan spille en vigtig rolle i plejen af patienter med sygdommen, der kan manifestere sig som uveitis. Men syfilitisk uveitis kan være udfordrende at diagnosticere, fordi betændelsen kan vise sig på forskellige måder, siger Arthi Venkat, MD, en øjenlæge ved Cleveland Clinic’s Cole Eye Institute.
“Det er vigtigt at teste næsten alle uveitis-patienter for syfilis,” siger hun. “Hvis man ikke diagnosticerer og behandler syfilitisk uveitis korrekt, kan patientens resultater være ødelæggende.”
I dette casestudie forklarer Dr. Venkat, hvad man skal holde øje med, og hvorfor okulær syfilis ikke bør behandles som andre typer uveitis.
Præsentation
En midaldrende mand rapporterede om nedsat syn på begge øjne i løbet af to uger. Synsstyrken var 20/250 OD og 20/80 OS. Han havde ikke været til læge i mere end 10 år og rapporterede konstitutionelle symptomer som nattesved og vægttab.
“Denne patient sagde, at han var seksuelt aktiv med flere mandlige partnere og ikke brugte beskyttelse,” siger Dr. Venkat. “Enhver, der har ubeskyttet sex med flere partnere, uanset seksuel orientering, er i risiko.”
Fundusfotografering viste områder lateralt til fovea med et bemærkelsesværdigt stiplet udseende.
På optisk kohærenstomografi (OCT) virkede det retinale pigmentepithel uregelmæssigt og nodulært – et tegn, der ofte er forbundet med syfilis, især hos immunsvækkede patienter, bemærker dr. Venkat.
“Syfilis hos patienter med et stærkere immunsystem kan manifestere sig med mere synlig inflammation ved undersøgelsen, i modsætning til denne patient, hvis inflammation ved undersøgelsen var subtil,” siger hun.
Billedundersøgelser afslørede mere inflammatorisk aktivitet. Dr. Venkat bemærkede multifokale områder med hyperautofluorescens på fundus autofluorescens, hvilket indikerer ydre retinal betændelse.
“Baseret på disse fund er syfilis meget højt på differentialdiagnosen,” siger Dr. Venkat. “De andre mindre sandsynlige tilstande, der kan se sådan ud, er sarkoidose, tuberkulose, Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) sygdom og primær vitreoretinal lymfom.”
Diagnostik
Resultaterne af syfilis IgG-testning var >8,0, hvilket indikerer, at patienten tidligere var inficeret med syfilis. Et resultat af en hurtig plasma reagin-test (RPR) på 1:128 viste, at patienten var aktivt smittet.
Da der var mistanke om svækket immunitet, blev patienten også testet for HIV, og det viste sig, at han var positiv.
Behandling
Patienten blev indlagt til intravenøs (IV) penicillin og yderligere evaluering af specialister i infektionssygdomme.
“Infectious Diseases Society of America-retningslinjer kategoriserer okulær syfilis som neurosyfilis,” siger Dr. Venkat. “Det er en vigtig sondring. Neurosyfilis kræver enten IV penicillin eller en kombination af intramuskulær penicillin med probenecid. Man kan ikke behandle okulær syfilis som primær syfilis med orale antibiotika alene.”
Hjerne-MRI, cytologi af cerebrospinalvæske og abdominal CT udelukkede lymfom. Test for andre sygdomme i differentialdiagnosen var også negative. Cerebrospinalvæske RPR var reaktiv (1:256), hvilket bekræftede neurosyfilis.
På dag 2 efter IV penicillin blev patienten startet på steroider for at dæmpe den inflammation, der kan opstå, når syfilis reagerer på antibiotikabehandling.
“Steroidbehandling af uveitis er almindelig, men ved syfilitisk uveitis kan steroider uden antibiotika forårsage irreversibelt synstab og andre ødelæggende systemiske virkninger”, siger Dr. Venkat. “Antibiotika skal være med, når man giver steroider til en person med okulær syfilis.”
Med behandlingen blev patientens syn væsentligt forbedret. Nogle patienter med okulær syfilis kan ikke få fuldstændig genopretning af synet, afhængigt af omfanget af nethindes involvering.
Diskussion
Okulær syfilis kan være den primære præsentation af en ellers asymptomatisk infektion. Det er derfor, at Dr. Venkat inkluderer syfilistest som protokol for alle sine uveitis-patienter.
“Syfilis er en af de mest almindelige infektiøse årsager til uveitis, som jeg ser,” siger Dr. Venkat. “I dette tilfælde havde patienten sandsynligvis syfilis i lang tid, men var uvidende om det, indtil den fremadskridende HIV reducerede hans immunitet til et punkt, der forårsagede, at symptomerne opstod. Det er et almindeligt scenarie.”
Uveitis kan generelt være kronisk og vanskelig at behandle og kræver ofte løbende steroidbehandling eller immunosuppression. I modsætning hertil er syfilitisk uveitis relativt let at helbrede med antibiotika. Steroider kan bruges sammen med penicillin til at behandle betændelse. Korrekt testning og diagnose giver mulighed for rettidig behandling af denne meget behandlingsværdige form for uveitis.
Share
- case study neurosyphilis ocular syfilis syfilitisk uveitis uveitis uveitis