Richter Transformation af kronisk lymfatisk leukæmi

Den mest udbredte form for leukæmi blandt voksne i de vestlige lande, kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), forventes at blive diagnosticeret hos næsten 21.000 mennesker i USA i 2018, mens omkring 4.500 forventes at dø af sygdommen i år.1

Patienter med CLL er i risiko for en proces kaldet Richter-transformation (RT), som er omdannelsen af kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) til et aggressivt lymfom, normalt i form af diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), der i 80 % af tilfældene er klonalt relateret til den underliggende CLL. Mindre ofte viser RT sig som transformation til klassisk Hodgkin-lymfom. Der kan også ses andre former for transformation, herunder en konvertering til plasmablastisk lymfom, histiocytært sarkom og andre ualmindelige lymfomer. Blandt personer med CLL forekommer RT hos ca. 2 % til 10 % i løbet af deres sygdomsforløb, hvilket svarer til en transformationsrate på 0,5 % til 1 % om året.2

Hvad er tegnene på RT?

De kliniske træk, der kan indikere RT, omfatter forhøjede niveauer af laktatdehydrogenase (LDH) samt uspecifikke symptomer, såsom feber, vægttab og lymfadenopati. Klinikere kan finde beviser på positronemissionstomografi (PET) for 18-fluorodeoxyglucose (18-FDG)-optagelse over de mest almindeligt refererede standardiserede optagelsesværdier. PET med computertomografi (CT), kan identificere de bedste steder til udførelse af excisionsbiopsi – anerkendt som guldstandard for diagnosticering af RT.2

Ud over LDH-niveauerne omfatter vigtige kliniske prognostiske træk ved RT bl.a. trombocytantal og præstationsstatus.2 Andre prædiktorer for dårligt resultat omfatter forstyrrelse af tumorprotein p53 (TP53) og et klonalt forhold mellem DLBCL og den underliggende CLL.2

De nuværende behandlingsmetoder er ikke særlig effektive

Førstebehandlingen af RT er typisk kemoimmunoterapi for patienter med DLBCOkL-subtypen. Allogen stamcelletransplantation (SCT) kan overvejes hos patienter, der er egnet til proceduren. De fleste personer med CLL gennemgår dog ikke SCT på grund af utilstrækkeligt respons på den indledende behandling, utilstrækkelig præstationsstatus (i henhold til Eastern Cooperative Oncology Group-skalaen, også kendt som Zubrod-score) eller mangel på en tilgængelig donor.

Uanset hvilket behandlingsvalg der vælges, er det samlede resultat meget dårligt. En række nye behandlingsmidler er i øjeblikket under undersøgelse, herunder nye PD-1-hæmmere, som har vist en vis grad af effektivitet i kliniske fase I- og II-forsøg. Desværre er der blevet observeret en fortsat forekomst af RT i undersøgelser af personer med CLL, der tidligere er blevet behandlet med visse målrettede terapier, herunder nogle småmolekylære lægemidler, der er godkendt til brug af den amerikanske lægemiddelstyrelse i de seneste år.

“Hyppigheden af RT hos patienter, der oprindeligt blev behandlet med nye midler i stedet for kemoimmunoterapi, vil være vigtig at bestemme med længere opfølgning”, bemærker forfatterne til en nylig gennemgang af Richter-transformation af CLL.2

Et presserende behov for nye behandlinger

I betragtning af den dårlige prognose og de begrænsede behandlingsmuligheder, der i øjeblikket er til rådighed, er det fortsat et afgørende behov at tage fat på RT inden for det bredere område af CLL-behandling. For at være sikker på, at nogle mennesker har haft stærkt forbedrede resultater – især dem med recidiverende CLL, der gennemgår behandling med småmolekylære inhibitorer af Brutons tyrosinkinase (BTK), B-celle lymfom 2 (BCL-2) og phosphoinositid 3-kinase delta (PI3K-δ). Ikke desto mindre er resultaterne for personer med CLL og RT fortsat ekstremt dårlige, især for personer med klonalt relateret RT og TP53-forstyrrelser. For dem, der falder ind under denne kategori, resulterer kemoimmunoterapi for det meste kun i delvise og forbigående responser.

“Små molekylehæmmere af BTK og Bcl-2 inducerer responser i en undergruppe af patienter med RT, som ikke tidligere er blevet behandlet med disse midler, men det er usandsynligt, at disse responser er varige”, bemærker forfatterne til oversigtsartiklen.2

“Der er et presserende behov for nye tilgange”, tilføjer de. “Hvor det er muligt, bør patienterne behandles på kliniske forsøg, især med immunterapi, og hvor det er muligt, bør de modtage konsolidering med stamcelletransplantation efter det første respons.”

Publiceret: Februar 26, 2018