Abstract
Diphencyprone (DCP) é um sensibilizador de contato que é usado para tratar distúrbios dermatológicos com origem imunológica, como alopecia areata extensiva (AA). O vitiligo é um efeito secundário raro mas conhecido da terapia DPCP que é formado no local do tratamento ou em áreas remotas. Neste trabalho, um homem de 37 anos de idade desenvolveu alopecia totalis com perda de sobrancelhas e cílios, que apresentou algumas manchas de vitiligo no couro cabeludo e no braço distante do local de aplicação da DPCP, e uma mulher de 42 anos com 25 anos de história de queda de cabelo e 3 meses de aplicação de DPCP, que revelou algumas manchas de vitiligo no couro cabeludo distante do local de aplicação na 6ª semana, são relatadas. Considerando a ausência de histórico pessoal e familiar de Vitiligo em nossos dois casos, a hipótese de vitiligo latente não está comprovada. O teste positivo no braço esquerdo de um dos pacientes também sugere o papel direto da DPCP como causa da ocorrência de Vitiligo. Como o desenvolvimento do vitiligo pela DCP é imprevisível e a despigmentação pode persistir indefinidamente, é importante informar todos os pacientes sobre esse potencial efeito adverso antes de iniciar o tratamento.
1. Introdução
Alopecia areata (AA) é uma das doenças mais frequentes de restrição orgânica, caracterizada por queda de cabelo não cicatricial, considerada como um distúrbio auto-imune e ocorre aproximadamente em 2% da população . O manejo varia muito entre os dermatologistas. As modalidades de tratamento incluem corticosteróides, irritantes tópicos, fotoquimioterapia (PUVA), imunoterapia de contato e drogas biológicas. Nenhum tratamento demonstrou alterar o curso da doença ou ter um benefício significativo a longo prazo. Os sensibilizadores de contato incluem dinitroclorobenzeno (DNCB), difenil ciclopropenona (DPCP), e éster dibutílico do ácido esquárico (SADBE). O vitiligo é um dos efeitos adversos indesejáveis e raros dos sensibilizantes tópicos . Esta complicação tornou-se um desafio principal para os dermatologistas devido à sua Resistência ao tratamento . Utilizamos DPCP para a gestão de adultos com mais de 50% de envolvimento do couro cabeludo . Atualmente, a imunoterapia tópica com DPCP é considerada o tratamento mais eficaz dos AA com taxas de sucesso que variam de 4% a 85% . Neste trabalho, são apresentados dois casos de AA que desenvolveram vitiligo após tratamento com DCPC.
2. Texto principal
2.1. Caso 1
Um homem de 37 anos de idade desenvolveu alopecia totalis, perda de sobrancelhas e cílios e diluição generalizada do cabelo desde os 31 anos de idade, sem histórico pessoal ou familiar de vitiligo. Ele havia sido tratado com corticosteróide com diagnóstico de AA com boa resposta ao tratamento, mas devido aos efeitos adversos, o tratamento foi interrompido e DPCP 0,5% por 4 meses (uma vez por semana) nas regiões de queda de cabelo foi iniciado após a lavagem das áreas 5 horas depois, sem sensibilização prévia que resultou no primeiro sinal de recrescimento do cabelo no início da quarta semana e quase total dos cabelos da cabeça com recrescimento das sobrancelhas, cílios e barba no terceiro mês. Algumas manchas de vitiligo foram reveladas em seu couro cabeludo e braço longe do local de aplicação da DPCP e foram precedidas por dermatites de contato do couro cabeludo (Figuras 1 e 2). Em seguida, o cabelo escuro na mancha despigmentada foi gradualmente substituído no couro cabeludo por cabelo branco. O hemograma completo e o perfil bioquímico estavam normais e o teste de anticorpos antinucleares foi negativo, mas a peroxidase antitiróide estava na faixa alta (29,7; faixa normal até 16) neste caso.
Manchas de vitiligo no couro cabeludo com cabelos brancos.
Pastilhas de vitiligo no braço esquerdo longe do local da aplicação DPCP.
2.2. Caso 2
Uma mulher de 42 anos de idade com 25 anos de história de queda de cabelo e uma duração média de 3 meses de terapia DPCP antes do início da aplicação do vitiligo é o segundo caso. A primeira apresentação da doença foi a queda generalizada do cabelo. Ela havia sido tratada com corticosteroide com o diagnóstico de AA por vários anos, mas devido à baixa eficácia, o tratamento falhou. Ela queixou-se de queda de cabelo em forma de moeda no couro cabeludo e no corpo desde os 17 anos de idade. No exame físico foram observadas manchas irregulares arredondadas, variando de 1 a 2 cm, principalmente nas regiões occipital e parietal. Ela não tinha histórico pessoal ou familiar de vitiligo. Em nosso centro, a paciente foi tratada com corticosteroide intralesional e minoxidil tópico, mas devido ao remanescente de manchas de queda de cabelo, foi prescrito DPCP tópico 0,5% uma vez por semana, sem sensibilização prévia. O tratamento resultou no primeiro sinal de crescimento de cabelos brancos na 6ª semana, e algumas manchas de vitiligo apareceram no couro cabeludo, mesmo com cabelos brancos e escuros, bem como no rosto, após 5 meses distantes do local de aplicação. Uma reacção marcada com eritema macular foi óbvia no seu couro cabeludo após a primeira aplicação de DPCP, mas diminuiu alguns dias depois. Não houve recidiva da alopecia em vários meses após a interrupção da terapia com DCP e as áreas despigmentadas permaneceram inalteradas.
Um crescimento de pêlos escuros dentro da mancha vitiliginosa em ambos os pacientes foi provavelmente devido à ativação de melanócitos foliculares por um efeito não específico da dermatite de contato. As manchas vitiliginosas nos locais de contato com DPCP podem ser consequência de hipopigmentação pós-inflamatória.
3. Discussão
Alopecia areata (AA) é uma doença de causa desconhecida. Ainda faltam evidências de uma etiologia auto-imune desta doença. O infiltrado linfocítico T ao redor e dentro do bulbo dos folículos pilosos é relatado em pacientes com AA não tratados. Factores genéticos como a tipagem HLA, a síndrome atópica, os anticorpos da tiróide e as doenças auto-imunes têm sido associados a subtipos de AA . Embora o mecanismo de acção da DPCP não tenha sido claramente definido, é considerada uma das modalidades eficazes para o tratamento do AA através da indução de uma dermatite de contacto alérgica . Tem sido proposto que diferentes células T migrem para a área tratada, o que aumenta a depuração do antígeno folicular prevendo 100% de resposta para pacientes com 26% a 49% de queda de cabelo, 88% para pacientes com 50% a 74% de queda de cabelo, 60,3% para pacientes com 75 a 99% de queda de cabelo e 17,4% para pacientes com AA totalis/universalis . Embora o tratamento de pacientes que sofrem de AA com DPCP apresente altas taxas de resposta similares às relatadas por estudos anteriores, o risco potencial de vitiligo deve ser considerado. O tratamento é adequadamente tolerado pela maioria dos pacientes e estes estão dispostos a repetir os cursos de tratamento em caso de recidiva. Como o desenvolvimento do vitiligo por DCP é imprevisível e a despigmentação pode persistir indefinidamente, é importante informar todos os pacientes sobre este potencial efeito adverso antes de iniciar o tratamento. Neste artigo o ponto considerável foi a recuperação completa do AA em ambos os pacientes alguns meses depois, mas ambos os pacientes desenvolveram uma reação eczematosa no local da aplicação e revelando os cabelos brancos (Leucoderma) e as manchas vitilígenas foi a principal causa da descontinuidade da terapia. O tratamento foi interrompido e após 3 meses, as lesões hipopigmentadas não desenvolveram pigmentação. A alta taxa de recidivas bem documentada na literatura médica também foi observada em nossos pacientes após a interrupção do tratamento. O teste de correção foi realizado com DPCP 0,5% no braço esquerdo do paciente do sexo masculino, e uma reação eritematosa foi observada após alguns dias. A lesão hipopigmentada no local do teste de correção apareceu após três semanas. O tratamento de Leucoderma inclui a descontinuação da DPCP, aplicação de esteróides tópicos ou fototerapia. Na maioria dos casos, a repigmentação pode ocorrer com o tratamento, mas a recuperação completa é incomum. Neste trabalho foi solicitado aos pacientes que encaminhassem para fototerapia para as lesões vitiligo, mas eles perderam para acompanhamento. Henderson e Ilchyshyn relataram um caso de queda de cabelo extensa que estava sob o tratamento de 2% de solução de DCP que resultou em um crescimento espontâneo desigual. Após este tratamento, foram desenvolvidas dermatites extensas no couro cabeludo e subsequentemente nas mãos e pernas e dermatites de baixo grau, seguidas de despigmentação extensa na metade direita do couro cabeludo e na face e pescoço treze semanas depois.
Both Vitiligo e AA são baseados na origem auto-imune e por vezes são relatados em associação um com o outro, enquanto a concomitância de ambas as doenças ao mesmo tempo é muito rara . Yadav et al., Adams et al. e Dhar et al. relataram alguns casos de concomitância de ambas as doenças . As áreas hipopigmentadas podem ser o curso primário da doença que se revela como resultado do fenómeno de Koebner em doentes suspeitos para Vitiligo ou podem ser a consequência do efeito citotóxico directo do tratamento com DCPC nos Melanócitos após a absorção sistémica (particularmente em áreas distantes) de que a distinção destas duas doenças não é possível . Considerando as afirmações acima mencionadas sobre a associação de AA e Vitiligo na ausência de tratamento com DCPC, pode-se assumir que a aplicação de DCP resulta em revelar Vitiligo latente em pacientes suspeitos, mas em relação à ausência de história pessoal e familiar de Vitiligo em nossos dois casos, a hipótese mencionada não está provada. O teste do adesivo realizado no primeiro caso, que resultou em reação eritematosa após o adesivo hipopigmentado na região do teste no braço esquerdo, pode demonstrar a conseqüência do Vitiligo secundário e o papel direto do tratamento com DCPC que é demonstrado de forma semelhante no relatório de Mario Cezar et al. .
Nosso paciente não recuperou a pigmentação após a terapia tópica com corticosteroides para o vitiligo; no entanto, necessitamos de mais avaliações dos adesivos hipopigmentados e do cabelo em longo prazo e também de fototerapia para o tratamento.