Discussão
CEOT é uma neoplasia benigna de causa desconhecida relacionada ao aparelho odontogênico (2). Pindborg, em 1958, classificou-o pela primeira vez como uma entidade histopatológica distinta. Caracteriza-se por três características histológicas diferentes. A primeira estrutura compreende camadas epiteliais sólidas ou ilhas com espessura variável e bordas proeminentes. As células epiteliais poliédricas exibem polimorfismo nuclear e citoplasma eosinófilo, mas as mitoses são raras. A segunda marca consiste em uma ponte helicoidal hialinizada, intercalada com focos de uma substância semelhante a amilóide. A terceira marca é constituída por uma quantidade variável de calcificações laminares redondas, conglomeradas ou concêntricas (anel de Liesegang) (3-5). Anteriormente, a incerteza quanto às características histológicas do CEOT reflectia-se na variedade de termos para a doença, incluindo ameloblastoma incomum, odontoma cístico e adamantinoma adenoideanoideanoideanoideanoideanoide (5). A associação com tumor adenomatoide odontogênico e cisto dentígico foi relatada e sugere heterogeneidade na histopatogenia (2, 6, 7).
CEOT ocorre raramente, com freqüência variando de 0,17% a 1,8% de todos os tumores odontogênicos (3, 7). Ambos os sexos são igualmente afetados. A doença geralmente se manifesta entre os 20 e 60 anos de idade. A maioria dos pacientes é assintomática no momento do diagnóstico inicial. O aumento lento da massa pode resultar em efeitos mecânicos. Embora se pense que se trata de um tumor benigno, foi documentada uma invasão tecidual local (8). A taxa de recidiva relatada varia de 10% a 14% (3, 9, 10).
Dois terços dos CEOTs surgem na mandíbula, enquanto um terço surge na maxila (7). A maioria dos casos registrados tem localização central, principalmente na região pré-molar-molar da mandíbula. Um artigo recente de Ng e Siar (3) relatou uma predileção pela maxila em Asiáticos, ao contrário da maior prevalência mandibular no Ocidente. Embora tenha sido predominantemente uma lesão intraóssea, o tipo extra-ósseo é o mais raro (5%) de todos os CEOT. Esses foram encontrados de forma periférica na gengiva maxilar anterior ou mandibular, sendo que, ao nosso conhecimento, apenas seis casos relatados na literatura (3, 4, 7).
Os cinco padrões de manifestações radiográficas da TCEO provavelmente representam estágios seqüenciais em um espectro de doenças, ao invés de categorias discretas. As duas aparições mais comuns do CEOT são de lucidez pericoronária e de áreas de lucidez com opacidades difusas. Outras aparências, incluindo a lesão mista luco-opaca não associada a um dente não irrompido, a aparência de “neve dirigida” e uma opacidade sólida, são responsáveis por uma minoria de casos (7).
Nosso caso mostrou aparências de imagens de RM comparáveis com a maioria dos tumores sinusais descritos em outros lugares, sendo predominantemente de baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e de alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2. O realce do contraste heterogêneo, visto dentro da massa, é um achado comum em casos de tumores sinusais. Curiosamente, as calcificações extensas e o dente maxilar não irrompido situado no centro da massa foram claramente vistos em tomografias e imagens de RM em nosso caso. Nas tomografias computadorizadas, elas foram vistas como difusas e de alta atenuação, sugerindo calcificações e ossificação. Tanto nas imagens de RM ponderadas em T1 quanto T2, elas foram vistas como áreas de baixo sinal. Este dente não irrompido foi mencionado em 52% dos casos de CEOT (4,7). Na maioria dos casos, as calcificações intralesionais estão associadas. Invasão tecidual local com quebra das paredes anterior e medial da maxila e envolvimento do processo alveolar foi mostrado em imagens ponderadas em T1 com contraste como substituição do córtex de baixo sinal por tumor de alto sinal. A RM foi superior em mostrar invasão do músculo bucinador e do tecido subcutâneo da bochecha em nosso caso. Em contraste com a crença geral de um tipo extra-ósseo menos ativo e menos calcificado de CEOT, nosso caso incluiu calcificações grosseiras e invasão local. Tanto quanto sabemos, não há relato das aparições de imagens de RM de um CEOT extra-ósseo que exibe comportamento agressivo local.
Os achados da TC foram semelhantes aos descritos com uma massa heterogênea de borda ligeiramente pouco atenuada e centro altamente atenuado. A TC foi útil para mostrar calcificações, dentes não irrompidos e erosão óssea.
Advance imaging CT and MR imaging delineou tanto o tamanho quanto a extensão do CEOT, o que é essencial para o planejamento cirúrgico. A enucleação do tumor permanece para ser o pilar do tratamento. Como há apenas um número limitado de casos com resultados a longo prazo disponíveis na literatura, o seguimento a longo prazo é indicado (10).
Embora raro, é importante incluir o CEOT extra-ósseo no diagnóstico diferencial de uma massa complexa no antro maxilar. Uma busca cuidadosa deve ser feita para um dente característico não irrompido no centro, o que suportaria uma origem odontogênica do tumor. A presença de remodelação pressórica do antro maxilar e a localização exclusivamente extraóssea da lesão tornam as doenças malignas, como o osteossarcoma ou condrossarcoma, causas improváveis. O diagnóstico diferencial dos tumores odontogênicos consiste em odontoma e lesões fibro-ósseas benignas, incluindo displasia fibrosa e fibroma ossificante. Embora a displasia fibrosa seja essencialmente uma lesão intra-óssea, o aumento do osso com ela pode simular uma massa tumoral nessa área. O fibroma ossificante que ocorre na maxila pode ter calcificação grosseira dentro da lesão. O aspecto radiográfico típico de um odontoma complexo é de uma opacidade amorfa com inúmeras densidades discretas de dentes (dentículos) (11). Esta característica está ausente no nosso caso, e o odontoma é histologicamente distinto do CEOT. A TC e a RM devem agilizar o processo de interpretação, mas, em última análise, o exame histológico é obrigatório para o diagnóstico.