Relatos de Casos Médicos

Palavras-chave

Endocardite tricúspide; Cirurgia; Tratamento; Regurgitação da valva tricúspide; Staphylococcus aureus

Introdução

Endocardite infecciosa (EI) muitas vezes afeta o lado esquerdo do coração, porém a valva tricúspide (TV) é a mais afetada na câmara direita do coração. A TVIE isolada representa aproximadamente 5% a 36% de todo o EI. A taxa de mortalidade do EI do lado esquerdo varia de 20% a 30%, no entanto, o EI do lado direito varia de 7% a 11%. O Staphylococcus aureus é o patógeno microbiológico mais comum (60% a 90%). Streptococci (20%), Gram-negativos bacilos (10%), Coagulase-negativos estafilococos, organismos HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae), Enterococci spp., Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, fungos e HIV são as outras causas. Os fatores predisponentes incluem alcoolismo, imunodepressão, uso de drogas intravenosas, dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos, cateteres venosos centrais e doenças cardíacas congênitas. Febre, múltiplas embolias pulmonares e bacteremia sustentada podem ser os sinais de endocardite cardíaca direita. Também pode haver sinais de insuficiência cardíaca direita ao exame físico. A terapia médica é a estratégia de tratamento primário para o EI isolado da TV com taxa de mortalidade inferior a 5%. No entanto, a maioria dos pacientes pode ser tratada com sucesso com terapia médica; a cirurgia é preferida para pacientes em que a terapia médica falhou. Sepse, embolia séptica, dilatação ventricular direita associada a regurgitação tricúspide grave e insuficiência cardíaca direita, vegetação grande (>1 cm), formação de abscesso e falha da terapia antimicrobiana para controlar a infecção são as principais indicações para a cirurgia. A cirurgia reduz a mortalidade a longo prazo. O tratamento cirúrgico bem sucedido deve incluir o desbridamento radical dos tecidos infectados e a restauração da função da válvula. O tempo da cirurgia ainda não está claro. Várias modalidades cirúrgicas já foram descritas. As opções de tratamento cirúrgico incluem a excisão e substituição valvar ou reconstrução valvar. A valvectomia sem troca valvar tem um interesse histórico que leva à hipertensão venosa sistêmica. O uso de homoenxerto mitral criopreservado ou stent de cabeça para baixo com experiência valvar porcina aórtica menos aórtica é limitado. Relatamos o manejo de uma paciente de 32 anos de idade, do sexo feminino, que apresentou endocardite tricúspide com fatores predisponentes desconhecidos.

Case Presentation

Uma paciente de 32 anos de idade, do sexo feminino, foi encaminhada ao nosso hospital com febre alta prolongada, artralgia, 3 semanas de duração da cefaléia. Na admissão, sua temperatura era de 40 centigrados celsius, pressão arterial de 115/70 mmHg, pulso de 96 batimentos/min, freqüência respiratória de 24, saturação de oxigênio enquanto o ar da sala de respiração era de 96%. Seu exame físico revelou distensão das veias jugulares com refluxo hepatojugular e uma leve hepatomegalia dolorosa. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose de 15,4 uL, anemia com hemoglobina de 10,2 g/dL, taxa de sedimentação eritrocitária de 76 mm/h e proteína C reativa de 15,8 mg/L. O paciente não tinha histórico de doença cardiovascular, colocação de cateter intravenoso ou abuso de drogas. O ecocardiograma transtorácico revelou vegetação grande, móvel e pedunculada, medindo 22 × 16 mm, que estava ligada à cúspide anterior da valva tricúspide com regurgitação grave e hipertensão pulmonar (pressão arterial pulmonar média de 37 mmHg). O ventrículo direito e o átrio foram aumentados. As valvas ventriculares esquerdas estavam normais. O Staphylococcus aureus foi isolado em hemoculturas. Iniciado tratamento intravenoso com levofloxacina e gentamicina. Um ecocardiograma transesofágico de controle revelou aumento da vegetação na valva tricúspide 1 semana depois (6 mm). Decidimos realizar cirurgia valvar para infecção persistente e ampliação da vegetação, apesar da antibioterapia adequada. Foi feito o preparo de rotina para a cirurgia e o consentimento informado foi dado. Através da circulação extracorpórea, foi detectada grande vegetação que estava ligada à valva tricúspide (Figura 1). A vegetação não pôde ser removida com poupa valvar. As cúspides da valva tricúspide foram ressecadas e a valva tricúspide foi substituída por 33 válvulas sem biopróteses carbomédicas. A evolução pós-operatória foi sem intercorrências. O ecocardiograma transtorácico de controle revelou uma leve regurgitação tricúspide sem vegetação residual. A análise bacteriológica da vegetação revelou a presença de neutrófilos e organismos. Duas semanas após a cirurgia a maioria dos sintomas foi melhorada. A antibioterapia foi continuada por 6 semanas e depois o paciente recebeu alta com recuperação clínica. O ecocardiograma trantorácico de controle foi realizado com 1 e 6 meses após a cirurgia, sem deterioração da função valvar. Seis meses depois ela estava indo bem com sinais vitais estáveis e não foi detectada dispnéia ou febre no acompanhamento.

Discussão

Estaphylococcus aureus ou espécies de Staphylococcus coagulase-negativo são a causa comum do EI do lado direito. 70% a 85% do EI do lado direito podem ser tratados por terapia médica. Os resultados da combinação de tratamento médico e cirúrgico para endocardite fúngica são melhores do que apenas o tratamento médico. As indicações para a terapia cirúrgica incluem insuficiência cardíaca direita secundária à regurgitação grave de TV, falha na terapia antibiótica e diurética apropriada, grandes vegetações (>10 mm) e embolias pulmonares. Recomenda-se a operação precoce uma semana após o início da antibioterapia. A cirurgia valvar tricúspide tem baixa morbidade, baixa taxa de recidiva e resultado favorável a longo prazo . Anuloplastia de anel, vegetectomia, plastia valvar com uso de remendo de pericárdio autólogo, valvuloplastia de bicuspidificação, neocorda com politetrafluoretileno e anuloplastia de sutura podem ser realizadas . O tratamento bem sucedido da endocardite valvar tricúspide deve incluir a excisão de todos os tecidos infectados e a restauração da valva. Se o reparo não for tecnicamente viável, a troca valvar deve ser preferida. As válvulas biophrosteticas têm melhor durabilidade na circulação de baixa pressão do lado direito. A embolia séptica pulmonar não é uma contra-indicação para cirurgia. O tratamento cirúrgico foi indicado para nosso paciente devido à infecção contínua, vegetação crescente e insuficiência cardíaca direita, apesar de tomar antibioterapia apropriada.

Conclusão

Em conclusão, o tratamento cirúrgico da endocardite da valva tricúspide permanece controverso e a grande maioria dos pacientes não requer intervenção cirúrgica para recuperação completa.

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