É a política da Johns Hopkins HealthCare (JHHC) assegurar o cumprimento dos mandatos federais e estaduais relativos à reconciliação e pagamento de fornecedores, contratados, subcontratados, fornecedores e membros da força de trabalho da JHHC excluídos.
JHHC fará isso através do monitoramento contínuo de:
- Todas as reivindicações de provedores participantes e não-participantes apresentadas para reembolso contra as listas Federal (System Award Management and Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) e Estadual de exclusão/saneamento.
- Todos os provedores de rede no momento dos ciclos inicial e recredentialing.
- Todos os prestadores, subcontratados e fornecedores antes da execução do contrato.
- Todos os membros da força de trabalho da JHHC no momento da contratação e anualmente a partir daí.
É expectativa da JHHC que todos os prestadores, subcontratados, subcontratados e fornecedores realizem verificações federais e estaduais de exclusão de seus funcionários.
Programa Federal de Saúde: Para fins do SSA §1128B(f), o termo “Federal health care program” é definido como:
- qualquer plano ou programa que forneça benefícios de saúde, seja diretamente, através de seguro, ou de outra forma, que seja financiado diretamente, no todo ou em parte, pelo Governo dos Estados Unidos (exceto o programa de seguro de saúde sob o capítulo 89 do título 5, Código dos Estados Unidos; ou
- qualquer programa de saúde estadual, como definido na seção 1128(h).
Exclusão Obrigatória Federal – O Secretário (DHHS) deve excluir as seguintes pessoas e entidades da participação em qualquer programa federal de saúde (conforme definido na seção 1128B(f)) do Social Security Act.
Exclusão permissiva – O Secretário pode excluir as seguintes pessoas e entidades da participação em qualquer programa federal de saúde (conforme definido na seção 1128B(f)). A lista abaixo é uma lista parcial de onde a autoridade permissiva de exclusão pode ser exercida.
1. Condenação relativa a fraude
2. Condenação relativa a obstrução de investigação ou auditoria
3. Condenação por delito relativo a substância controlada. Qualquer indivíduo ou entidade que tenha sido condenado, nos termos da lei federal ou estadual, por um delito que consista em um delito relativo à fabricação, distribuição, prescrição ou distribuição ilegal de uma substância controlada.
4. Revogação ou suspensão da licença. Qualquer indivíduo ou entidade:
- cuja licença para prestação de cuidados de saúde tenha sido revogada ou suspensa por qualquer autoridade licenciadora do Estado, ou que de outra forma tenha perdido tal licença ou o direito de requerer ou renovar tal licença, por motivos relacionados com a competência profissional, desempenho profissional ou integridade financeira do indivíduo ou entidade, ou
- que tenha renunciado a tal licença enquanto um processo disciplinar formal estava pendente perante tal autoridade e o processo dizia respeito à competência profissional, desempenho profissional ou integridade financeira do indivíduo ou entidade.
5. Exclusão ou suspensão sob programa federal ou estadual de saúde.- Qualquer indivíduo ou entidade que tenha sido suspenso ou excluído da participação, ou de outra forma sancionado, sob –
- qualquer programa federal, incluindo programas do Departamento de Defesa ou do Departamento de Assuntos de Veteranos, envolvendo a prestação de cuidados de saúde, ou
- um programa estadual de saúde,
por razões que tenham relação com a competência profissional, desempenho profissional ou integridade financeira do indivíduo ou entidade.
6. reclamações por encargos excessivos ou serviços desnecessários e falha de certas organizações em fornecer os serviços medicamente necessários.-Qualquer indivíduo ou entidade que a Secretaria determine
- tenha apresentado ou causado a apresentação de contas ou pedidos de pagamento (quando tais contas ou pedidos forem baseados em encargos ou custos) sob o título XVIII ou um programa estadual de saúde contendo encargos (ou, nos casos aplicáveis, pedidos de pagamento de custos) para itens ou serviços fornecidos substancialmente acima dos encargos habituais de tal indivíduo ou entidade (ou, em casos aplicáveis, substancialmente acima dos custos de tal indivíduo ou entidade) para tais itens ou serviços, a menos que o Secretário descubra que há uma boa causa para tais contas ou pedidos contendo tais encargos ou custos;
- tenha fornecido ou feito com que sejam fornecidos itens ou serviços a pacientes (sejam ou não elegíveis para benefícios sob o título XVIII ou sob um programa estadual de saúde) substancialmente acima das necessidades desses pacientes ou de uma qualidade que não atenda a padrões de saúde reconhecidos profissionalmente;
- seja
i. uma instituição de manutenção de saúde (como definido na seção 1903(m)) que fornece itens e serviços sob um plano estadual aprovado sob o título XIX, ou
ii. uma entidade que fornece serviços sob uma renúncia aprovada sob a seção 1915(b)(1),
e falhou substancialmente em fornecer itens e serviços medicamente necessários que são exigidos (sob a lei ou o contrato com o Estado sob o título XIX) para serem fornecidos a indivíduos cobertos sob esse plano ou renúncia, se a falha afetou adversamente (ou tem uma probabilidade substancial de afetar adversamente) esses indivíduos; ou - é uma entidade que fornece itens e serviços como uma organização elegível sob um contrato de partilha de riscos sob a seção 1876 e não forneceu substancialmente itens e serviços medicamente necessários que são exigidos (nos termos da lei ou de tal contrato) a indivíduos cobertos pelo contrato de partilha de riscos, se a falha afetou adversamente (ou tem uma probabilidade substancial de afetar adversamente) esses indivíduos.
7. Faz declarações falsas ou deturpações de factos materiais.-Qualquer indivíduo ou entidade que conscientemente faça ou faça com que seja feita qualquer declaração falsa, omissão ou deturpação de um fato material em qualquer aplicação, acordo, licitação ou contrato para participar ou se inscrever como prestador de serviços ou fornecedor sob um programa federal de saúde (como definido na seção 1128B(f)), incluindo organizações Medicare Advantage sob a parte C do título XVIII, patrocinadores de planos de medicamentos prescritos sob a parte D do título XVIII, organizações de assistência gerenciada Medicaid sob o título XIX, e entidades que se candidatem a participar como prestadores de serviços ou fornecedores em tais organizações de assistência gerenciada e tais planos.
8. fraude, propinas e outras atividades proibidas.- Qualquer indivíduo ou entidade que a Secretaria determine ter cometido um ato descrito na seção 1128A, 1128B, ou 1129.
Programa Estadual de Saúde: Para fins desta seção e das seções 1128A e 1128B da Lei de Previdência Social, o termo “Programa Estadual de Saúde” é definido como:
- a Plano estadual aprovado sob o título XIX,
- qualquer programa que receba fundos sob o título V ou de uma atribuição a um estado sob tal título,
- qualquer programa que receba fundos sob o subtítulo I do título XX ou de uma atribuição a um estado sob tal subtítulo,ou
- a Plano estadual de saúde infantil aprovado sob o título XXI.
Data de vigência e término da exclusão, também conhecido como reintegração, para fins desta política são definidos como:
- Uma exclusão sob esta seção ou sob a seção 1128A será efetiva em tal momento e mediante aviso razoável ao público e ao indivíduo ou entidade excluída conforme especificado no regulamento.
- Exclusão será efetiva com respeito aos serviços prestados a um indivíduo na data de vigência da exclusão ou após a mesma.
- Uma exceção a esta regra é:
i. A menos que o Secretário determine que a saúde e segurança dos indivíduos que recebem serviços justifique a exclusão entrando em vigor mais cedo, uma exclusão não se aplicará a pagamentos feitos sob o título XVIII ou sob um programa estadual de saúde para:
1. serviços institucionais hospitalares prestados a um indivíduo que foi admitido nessa instituição antes da data da exclusão, ou
2. serviços de saúde domiciliar e assistência hospitalar prestados a um indivíduo sob um plano de assistência estabelecido antes da data da exclusão,
ii. Nesses dois casos até a passagem de 30 dias após a data efetiva da exclusão,
3. Uma pessoa física ou jurídica excluída (ou encaminhada a ser excluída) da participação sob §1128A pode solicitar ao Secretário, ao final do período mínimo de exclusão previsto para a rescisão da exclusão.
a. O Secretário pode terminar a exclusão se o Secretário determinar, com base na conduta do candidato que ocorreu após a data do aviso de exclusão ou que era desconhecida do Secretário no momento da exclusão, que
i. não há base para uma continuação da exclusão, e
ii. há garantias razoáveis de que os tipos de ações que formaram a base para a exclusão original não se repetiram e não se repetirão.
b. O Secretário é obrigado a notificar prontamente cada órgão estatal apropriado que administra ou supervisiona a administração de cada programa de saúde do Estado sobre o fato e as circunstâncias de cada término de exclusão feito sob esta subseção.
4. Exceção para a prestação de serviços de emergência. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).
- Que estados de exceção: “(5)(i) Não obstante as outras disposições desta seção, o pagamento pode ser feito sob Medicare, Medicaid ou outros programas federais de saúde para certos itens ou serviços de emergência fornecidos por um indivíduo ou entidade excluídos, ou sob a orientação médica ou sob prescrição de um médico ou outro indivíduo autorizado durante o período de exclusão. Para ser pagável, uma reclamação por tais itens ou serviços de emergência deve ser acompanhada por uma declaração juramentada da pessoa que fornece os itens ou serviços especificando a natureza da emergência e a razão pela qual os itens ou serviços não poderiam ter sido fornecidos por um indivíduo ou entidade elegível para fornecer ou encomendar tais itens ou serviços.
- Não obstante o parágrafo I(5)(i) desta seção, nenhuma reclamação por itens ou serviços de emergência será pagável se tais itens ou serviços forem fornecidos por um indivíduo excluído que, através de um emprego, contrato ou qualquer outro arranjo, forneça rotineiramente itens ou serviços de saúde de emergência”
- O regulamento das Condições de Participação do MCO de Maryland (10.67.04.02), Seção L(2), declara que um NCO “não pode empregar ou contratar prestadores excluídos da participação em programas federais de saúde sob o §1128 ou 1128A da Lei de Previdência Social”, mas pode, em circunstâncias como as descritas acima, pagar valores a prestadores excluídos por “serviços de emergência”, conforme definido no COMAR (10.09.36.01).
Citações regulamentares
SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 e 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701
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