Discussão
O uso crescente de TC e ressonância magnética durante a última década resultou em melhor detecção de formas variantes de dissecção da aorta, hematoma intramural e ulceração aterosclerótica penetrante da aorta. As apresentações clínicas dos pacientes com dissecção da aorta e suas formas variantes são essencialmente indistinguíveis. No entanto, as formas variantes têm sido amplamente estudadas e têm surgido percepções dos seus diferentes cursos em termos de patogénese, juntamente com os seus tratamentos e resultados prognósticos. 12,13 As hipóteses atuais sobre a evolução do HI da aorta concentram-se na ruptura espontânea da vasa vasorum aórtica ou do nutriente vasa vasorum da camada medial, levando a uma coleção localizada de sangue dentro da camada medial da parede aórtica. Essa coleta de sangue causa desintegração e eventualmente resulta em dissecção, com ou sem a presença de uma laceração intimal. A ulceração aterosclerótica penetrante é causada pela ruptura da placa ateromatosa através da lâmina elástica interna da aorta, o que leva a áreas focais de hemorragia intramural dentro da parede aórtica. 6,14 Assim, tanto as IMHs quanto as ulcerações ateroscleróticas penetrantes apresentam-se sem abas intimais e sem fluxo dentro da falsa luz. 7,13 Os pacientes que têm HI têm menos doença aterosclerótica do que aqueles que têm ulceração aterosclerótica penetrante. Em pacientes com HIM, o hematoma da parede aórtica se expande proximal e distalmente, e há um grande trombo dentro da parede aórtica. A história natural do HIM pode envolver progressão para ruptura e dissecção ou regressão com desaparecimento da lesão. Muitos autores postulam que a formação de hematoma intramural na aorta torácica é um passo ao longo da dissecção contínua até a dissecção da aorta14,16,17. 4,6,11,13-15,20
A controvérsia quanto ao resultado do tratamento médico versus cirúrgico das HMI tipo A ainda existe. Os proponentes do tratamento médico 8 referem-se aos estudos de Moizumi e colegas 15 e do grupo de Kaji, 17 que enfatizam a viabilidade do tratamento médico inicial com freqüentes estudos de acompanhamento por imagem, levando ao reparo cirúrgico cronometrado. Eles recomendam o tratamento cirúrgico para pacientes que permanecem sintomáticos com o uso da terapia médica e para aqueles que possuem evidências radiográficas de grande amplitude do HI ou progressão para dissecção franca da aorta. 8,15,17 Entretanto, os proponentes do tratamento cirúrgico apontam para outros estudos, que advogam a cirurgia precoce e agressiva para o tratamento de HI tipo A, com tratamento médico reservado para os HI tipo B. 5,7,13 Maraj e colegas 19 realizaram uma meta-análise de 143 casos relatados de HI e mostraram que a taxa de mortalidade do grupo de HI tipo A foi significativamente menor nos pacientes que receberam tratamento cirúrgico do que naqueles que receberam tratamento médico. Além disso, um estudo de referência recente realizado por Tittle e associados 12 lançou alguma luz sobre a história natural do HMI da aorta torácica em uma série de 19 pacientes e reforçou o papel do tratamento cirúrgico no seu tratamento. Dos seus pacientes, que também incluíam 26 pacientes com úlceras de trato peniano, apenas 19% mostraram resolução com manejo médico e estudos de imagem frequentes. Em 62% dos pacientes, a lesão piorou ou evoluiu para um padrão típico de dissecção, e em 19%, permaneceu inalterada. Este estudo reconheceu que os HI podem se romper tanto na fase inicial quanto na fase tardia de sua apresentação. Nessa série, 6 pacientes morreram de ruptura tardia. Devido ao alto índice de ruptura precoce, à freqüência de piora radiográfica e ao papel da ruptura tardia, esses autores recomendaram a substituição cirúrgica da aorta torácica para tratamento da HI. O consenso entre as publicações revisadas para nosso relato foi que a cirurgia agressiva deveria ser realizada para o tratamento da HIM da aorta ascendente e arco aórtico, assim como para dissecções agudas da aorta tipo A. 4-9,18,20 Nosso relato descreve o caso de um paciente em que uma operação limitada falhou em tratar a condição do paciente, sendo necessária uma 2ª operação de aorta maior alguns dias depois. Concluímos que os hematomas intramurais da aorta ascendente e arco aórtico devem ser tratados cirurgicamente através de substituição da aorta ascendente e arco aórtico com uso de parada circulatória hipotérmica profunda. O tratamento deve ser paralelo ao das dissecções do tipo A do arco aórtico.