Dear Editor,
Ortopédicos têm um conhecimento profundo da anatomia e do fornecimento de sangue do osso. No entanto, o seu conhecimento sobre o fornecimento de sangue da pele é mínimo em comparação com os nossos colegas da cirurgia plástica. Conhecer o suprimento de sangue da pele pode ajudar os cirurgiões ortopédicos a minimizar as complicações da ferida e facilitar os cirurgiões plásticos no tratamento de feridas abertas quando estas são encaminhadas.
Sangue da pele e o conceito de angiossoma
O suprimento de sangue da pele tem origem na artéria principal da perna. Eles dão ramos que passam através do músculo ou septo antes de perfurar a fáscia profunda para suprir uma área de pele. Este pequeno território de pele que é fornecido por um vaso perfurador é chamado de angiossoma. Os perfuradores são bastante constantes em sua localização e foram mapeados por muitos pesquisadores. As abas perfuradoras são desenhadas com base nestes vasos perfuradores como pontos pivô. Utilizando um ultra-som Doppler manual, os cirurgiões são capazes de identificar a localização aproximada dos perfuradores e levantar uma aba de forma confiável. A identificação da localização dos perfuradores é, portanto, importante para os cirurgiões ortopédicos, para evitar danos durante a extensão da ferida ou a deterioração para o fechamento da pele.
Um dos perfuradores comuns que tem sido amplamente utilizado é o proveniente da artéria tibial posterior (ATP). Ela está localizada cerca de 10 cm proximal ao maléolo medial, a meio caminho entre a borda medial da tíbia e o tendão de Aquiles (Fig. 1). Podem ser utilizados retalhos perfurantes baseados nestes vasos para cobrir o defeito da ferida no terço distal da tíbia (Fig. 2a, ,bb e Fig. 3a, ,b,b, ,c).c). Eles têm complicações menores do que o retalho sural de base distal e evitam o sacrifício de um nervo cutâneo maior.
Desenho esquemático da perna mostrando (a) borda medial da tíbia, (b) linha recomendada para extensão da ferida que está a cerca de um centímetro da borda medial da tíbia e (c) a localização aproximada dos perfuradores que está a cerca de 10 centímetros e 15 centímetros do maléolo medial.
(a) Fotografia clínica de um paciente com fractura aberta da tíbia distal de grau IIIA. A extensão da ferida vai além de um centímetro da borda tibial medial. Felizmente, a incisão falhou os perfuradores. A marcação mostra a localização dos perfuradores. (b) Fotografia clínica mostrando a ferida após ter sido coberta pela aba perfuradora de base distal. O local doador foi enxertado na pele.
(a) Fotografia clínica de um segundo paciente com fractura aberta da tíbia distal esquerda de grau IIIB. Círculos indicando perfuradores de ATP identificados usando um Doppler portátil. (b) Os vasos perfurantes (seta preta) podem ser vistos entrando na pele de forma inferior através da incisão exploratória. (c) Flap inset e fechamento do enxerto cutâneo dividido do local doador. Dois drenos de Penrose são colocados para drenar o hematoma potencial.
Gostaríamos de recomendar que no tratamento de fraturas abertas, a extensão da ferida ou a soltura não ultrapasse um centímetro da borda medial da tíbia para preservar os perfuradores da ATP (Fig. 2).