Comparação de duas técnicas diferentes de bloqueio do plano anterior do serrato: Uma experiência clínica | Presstorms

Madam,

Blanco et al. em 2013 descreveram o bloqueio serrato anterior (SAP) guiado por ultra-som como uma alternativa a outras técnicas anestésicas regionais em pacientes submetidas a cirurgias mamárias identificando dois espaços potenciais: superficial e profundo ao nível do músculo serrato anterior (SA) ao nível da quinta costela na linha axilar média. Entretanto, Fajardo et al. deram preferência ao bloqueio mais profundo, entre o músculo SA e a musculatura intercostal externa. Recentemente, iniciamos este bloqueio em nosso hospital em cirurgias não reconstrutivas de mama.

Registros médicos de 20 pacientes que se submeteram a cirurgia de mama e receberam o bloqueio da SA sob orientação de ultra-som, tanto acima quanto abaixo do músculo SA, em um período de 3 meses, foram revisados. Todos os pacientes eram da American Society of Anesthesiologists Graus I e II, com idades entre 26-68 anos e peso médio de 53,3 kg.

Após indução da anestesia geral e colocação do aparelho supraglótico, o bloqueio foi realizado em posição supina com leve inclinação para o lado contralateral. Uma sonda linear de alta freqüência (6-13 Hz) (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) foi colocada sobre a linha média-axilar em um plano transversal sobrepondo a quarta a quinta costela. Os músculos latissimus dorsi (superficial e posterior), teres major (superior) e SA (profundo e inferior) foram identificados sobrepondo-se à quinta costela. Numa aproximação no plano, e no sentido anterior a posterior, foi inserida uma agulha de bloqueio ecogénico de 22 Gz até que a ponta fosse colocada acima do músculo SA ou profundamente sobre a costela. Trinta mililitros de ropivacaína 0,375% foram depositados após aspiração negativa.

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SAP block deep to SA tinha sido dado em 10 pacientes de mastectomias radicais modificadas (MRM) e duas excisões locais largas (LES). Bloco superficial de SAP tinha sido administrado em seis pacientes de MRM e dois de mastectomia simples (SM). Um dos 8 pacientes do grupo superficial e quatro dos 12 pacientes do grupo profundo necessitaram de fentanil de resgate intra-operatório. Todos os cinco pacientes estavam submetidos a MRM. No pós-operatório foi administrado paracetamol 1 g por via intravenosa 6 horas e diclofenaco por injeção 75 mg a 12 horas. A injeção de fentanil 25 mcg intravenoso foi administrada para analgesia de resgate se escala de classificação numérica (NRS) >4. O tempo médio para a primeira analgesia de resgate no grupo superficial foi de 5 h e 4 h no grupo profundo. O consumo médio de fentanil pós-operatório em 24 h foi de 125 mcg no grupo superficial e 150 mcg no grupo profundo. Nenhum dos pacientes de SM ou LES necessitou de analgésico de resgate. O escore mediano do SNS foi <4 nos dois grupos durante o período de 24 h de monitorização. Nenhum dos pacientes teve qualquer complicação intra-operatória ou pós-operatória. Uma paciente teve dificuldade técnica em bloqueio profundo devido ao excesso de gordura axilar.

O uso de anestesia regional em cirurgia mamária está se tornando mais popular atualmente, pois reduz o consumo de opióides, tanto no intra-operatório quanto no pós-operatório. Anteriormente o bloqueio intercostal e o bloqueio paravertebral tinham sido utilizados com sucesso para analgesia pós-operatória em cirurgia de mama. Entretanto, o risco de pneumotórax, hipotensão, bloqueio neuraxial central, propagação do lado oposto e necessidade de mais experiência favorecem o bloqueio SAP, que é mais superficial, periférico e seguro. Na série atual, revisamos ambas as técnicas, acima ou abaixo do SAP. Encontramos menos consumo de opióides no grupo superficial. Entretanto, a mediana do escore do SCN no período pós-operatório foi semelhante nos dois grupos com consumo mínimo de fentanil. Também no grupo profundo, não houve necessidade de fentanil intra-operatório em oito pacientes. Os resultados podem ser bem explicados pelo estudo cadavérico de Daga et al., onde depositaram o contraste água-ar abaixo da barriga do músculo SA e encontraram dispersão caudal de contraste até a margem subcostal. A extensão da cefaléia foi até o 3º espaço intercostal em 71%. Blanco et al. encontraram maior dispersão dermatome de T2 a T9 no grupo superficial. Encontramos resultado corroborativo semelhante de melhor controle da dor no grupo superficial. Outra vantagem pode ser devido ao bloqueio do nervo torácico e toracodorsal longo que se encontra no plano superficial da SA. A gordura axilar espessa em paciente obeso pode causar dificuldade na imagem, bem como agulhas, como observado em um paciente. Neste caso, depositar a droga abaixo da SA usando a costela como ponto final é mais seguro. A necessidade analgésica pode ser diferente dependendo da extensão dos diferentes tipos de cirurgias de mama e também da demografia. O pequeno grupo de pacientes com diferentes cirurgias de mama não pode concluir uma vantagem definitiva de uma técnica sobre a outra. A avaliação da parestesia e do entorpecimento pode delinear melhor a diferença de propagação dermatológica do que o consumo de opiáceos. Outros ensaios randomizados controlados com maior tamanho de amostra são necessários para comparar a eficácia das duas diferentes abordagens ao bloqueio SAP e também para encontrar qualquer vantagem em um tipo específico de cirurgia de mama.