Sir,
Intubação endotraqueal com laringoscopia directa pode resultar em lesões das vias aéreas, que podem ocorrer mesmo com uma posição óptima do paciente e relaxamento muscular. As lesões das vias aéreas incluem lacerações da mucosa, hemorragia submucosa, edema glótico, lesão recorrente do nervo laríngeo e luxação da articulação aritenoideana. A luxação aritenoideana geralmente se apresenta com rouquidão persistente ou disfagia em adultos, ou como estridor em crianças. Devido a seus sintomas inespecíficos, o diagnóstico da luxação aritenoide é frequentemente retardado.
Um paciente do sexo masculino, 35 anos, 174 cm de altura, pesando 86 kg, que apresentava uma grande massa envolvendo o ceco, foi planejado para laparotomia. O exame das vias aéreas revelou uma abertura bucal adequada, distância tireomentoniana de 8 cm, com uma via aérea Classe II de Mallampati. A anestesia foi induzida com tiopentona 5 mg/kg intravenosa, e a traquéia foi intubada após relaxamento muscular com succinilcolina 1 mg/kg. A laringoscopia foi realizada com lâmina Macintosh tamanho 4. A laringoscopia visualizada com Glottis foi notada como Cormack Lehane grau II. A traquéia foi intubada sem dificuldade com um tubo endotraqueal de 8,5 mm de diâmetro interno, inserido até 22 cm e fixado na comissura oral direita. A pressão do manguito foi monitorizada à insuflação e depois de hora a hora com um manómetro de pressão do manguito e mantida abaixo de 25 cm de água. O paciente foi colocado intra-operatoriamente em ventilação mecânica. O paciente foi submetido a hemicolectomia direita e extubado sem intercorrências após a cirurgia, que durou 2 h. Não houve tosse ou esforço na intubação, intra-operatória ou na extubação.
No primeiro dia pós-operatório, o paciente queixou-se de rouquidão de voz que persistiu nos 2 dias seguintes. A laringoscopia indireta, realizada a 96 h no pós-operatório, revelou epiglote edematosa e aritenoideas. A laringoscopia fibreóptica realizada com a respiração e fonação do paciente mostrou deslocamento da cartilagem aritenoide direita para uma posição anteromedial com redução do movimento da prega vocal . Não havia “sinal de empurrão”, que é o movimento medial passivo da corda vocal afetada durante a adução, que é observado na paralisia recorrente unilateral do nervo laríngeo. O paciente foi aconselhado a fazer um tratamento conservador com exercício da corda vocal para sua rouquidão. Ele se recuperou lentamente com melhora na qualidade da voz durante um período de 3 meses. A laringoscopia de fibra óptica repetida revelou que a aritenoide esquerda tinha compensado a aritenoide direita ainda deslocada.
Laringoscopia fibreóptica mostrando deslocamento da cartilagem aritenoide direita para uma posição anteromedial
A incidência de rouquidão após entubação endotraqueal varia amplamente de 14% a 50%, mas é em sua maioria temporária. Em um estudo retrospectivo de 3093 pacientes que tiveram intubação endotraqueal durante a anestesia, a incidência de rouquidão foi de 49% no pós-operatório imediato. A incidência caiu para 29% no 1º dia, 11% no 3º dia e 0,8% no 7º dia de pós-operatório. A lesão da aritenoide não é uma complicação incomum da intubação endotraqueal. A incidência de luxação da aritenoide varia entre 1 em 1000 e 1 em 4000 em vários estudos. A causa mais comum de luxação aritenoide é o trauma de intubação, relatado como sendo responsável por entre 80 e 87% das luxações aritenoideas. O risco aumentado de luxação da aritenoide pode ocorrer em pacientes com laringomalácia, acromegalia e naqueles em terapia com esteróides crônicos.
Porém, um importante diagnóstico diferencial é a paralisia recorrente do nervo laríngeo. A incidência de paralisia da corda vocal após a intubação foi encontrada em torno de 1 em 1300 em um estudo de Kikura et al. O ramo anterior do nervo laríngeo recorrente corre entre o cricóide e a cartilagem tireoidiana, e um manguito sobreinsuflado na região subglótica pode ferir o nervo por compressão entre o manguito e a cartilagem tireoidiana. A lesão nervosa é difícil de prever, mas pode ser evitada com medidas simples como a escolha do tamanho certo do tubo endotraqueal, o posicionamento do manguito pelo menos 15 mm abaixo das cordas vocais, a monitorização da pressão do manguito e a prevenção de estiramento excessivo do pescoço.
Existe dificuldade na diferenciação precoce entre luxação aritenoideana e paralisia recorrente do nervo laríngeo; no entanto, a laringoscopia de acompanhamento regular com video-stroboscopia ajudará a confirmar o diagnóstico. A eletromiografia laríngea é a investigação de escolha, juntamente com a tomografia computadorizada helicoidal, para diferenciação das causas de rouquidão prolongada.
Terapia de voz e redução fechada com cirurgia microlaringoscópica são modalidades de tratamento da luxação aritenoide. O atraso no diagnóstico e tratamento da luxação da aritenoide pode levar à imobilidade da prega vocal devido à fibrose da articulação lesada. Portanto, é imperativo enfatizar que a rouquidão prolongada após a intubação endotraqueal deve ser investigada minuciosamente para se chegar a um diagnóstico precoce, e o manejo apropriado deve ser instituído o mais cedo possível.
Apoio financeiro e patrocínio
Nulo.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.