DISCUSSÃO
Uma criança aprende sobre a localização e função do seu polegar nos primeiros meses de vida e passa a utilizá-lo plenamente até 9 meses. Neste ponto, a malformação do polegar pode prejudicar a qualidade de vida da criança. A perda da função, comprimento ou estabilidade do polegar reduz a precisão, a aderência, o alcance e a potência, tudo isto é importante para a realização das actividades diárias.
Hipoplasia clássica do polegar faz parte da deficiência longitudinal radial e pode estar associada à síndrome da banda amniótica; síndromes de Apert e Rubinstein-Taybi; síndrome de Holt-Oram, síndrome da ausência de trombocitopenia no rádio (TAR); síndrome vertebral, anal, traqueioesofágica cardíaca, renal, de membros (VACTERL); ou anemia de Fanconi.1,2 Além disso, o impacto psicológico de ter um polegar hipoplásico pode se tornar um fator de estresse grave que pode ser evitado com intervenção cirúrgica.
O sistema Blauth tem sido usado para classificar a hipoplasia do polegar (Tabela 1). O paciente N.B. apresentou o polegar direito hipoplásico Blauth tipo IIIB. As características do Blauth tipo III incluem aplasia parcial do primeiro metacarpo que é tipicamente mais grave na extremidade proximal.3 A ausência de unidades motoras faz com que o polegar fique contra o segundo metacarpo. No polegar hipoplásico tipo IIIB, a extremidade proximal do primeiro metacarpo está ausente com deficiências tendinosas e musculares mais graves.3
Tabela 1
Modificada classificação de Blauth de hipoplasia do polegar*
>
| Tipo | Descrição | Tratamento |
|---|---|---|
| Tipo I | Minha hipoplasia | Não é necessário tratamento |
| Todos os componentes músculo-esqueléticos e neurovasculares do dígito estão presentes, mas são pequenos em tamanho | ||
| Tipo II | Todas as estruturas ósseas estão presentes (podem ser pequenas) | Estabilização da articulação do MCP |
| Colateral ulnar da articulação do MCP instabilidade ligamentar | Lançamento do primeiro espaço da teia | |
| > | Hipoplastia torácica | Opponensplastia |
| Tipo IIIA | Musculosquelética e óssea deficiências | |
| Junta CMC intacta | ||
| Absistência de movimento ativo no MCP ou IP join | ||
| >Tipo IIIB | Déficiências musculoesqueléticas e ósseas | |
| > | Aplasia metacarpiana basal com a articulação CMC deficiente | |
| > | Absistência de movimento ativo na articulação MCP ou IP | Amputação e policização do polegar |
| Tipo VI | Punho flutuante | |
| > | Apego da mão por a pele e estruturas neurovasculares digitais | |
| Tipo V | A ausência completa do polegar |
O tempo de policização ainda é um pouco controverso, mas a tendência atual é realizá-lo no primeiro ano de vida.4 Alguns pesquisadores argumentam que a pollicização em uma idade mais jovem aproveita a plasticidade cerebral e a facilidade de incorporação do polegar nas atividades diárias.5 Entretanto, a apresentação posterior não é uma contra-indicação; não há evidências de que os resultados funcionais sejam dependentes da idade do paciente no momento da operação.6 Nosso paciente N.D. tinha 15 meses de idade no momento da pollicização. Uma equipe de um cirurgião ortopedista e um cirurgião plástico operados. O polegar hipoplásico foi excisado (Fig. 2). A haste do metacarpo índice foi excisada, preservando a cabeça do metacarpo (Fig. 3). O dígito índice foi movido proximal e radialmente, bem como pronunciado, e a cabeça do metacarpo foi flexionada Figura 4. Para estabilizar na posição correta, foi colocado um fio de Kischner e suturas interrompidas. Três abas em Y-V foram projetadas para aprofundar o espaço da teia.
Schemático da mão com polegar hipoplástico a ser amputado (linhas tracejadas).
Schematic of hand demonstrating elements of pollicization: Eixo do metacarpo índice excisado (vermelho), o dígito índice é movido proximalmente e radial (setas vermelhas retas), assim como pronunciado (seta vermelha curva grande), e a cabeça do metacarpo é flexionada (seta vermelha curva pequena).
Radiógrafo de N.D. pós-operatório, demonstrando o dedo indicador policlizado.
Terapia ocupacional após a policlização foca no uso do polegar, com o objetivo inicial de manipulação de objetos grandes e, em última instância, de beliscão fino.5 Um programa ativo de alcance de movimento é iniciado sem nenhuma restrição e o paciente é acompanhado de perto durante o primeiro ano.2 O desenvolvimento de aderências pós-operatórias é raro em crianças e é geralmente abordado com terapia agressiva das mãos.2 A plasticidade neuronal, o desenvolvimento de novas conexões neuronais e o surgimento de sinapses adjacentes e a reaprendizagem motora desempenham um papel fundamental na reabilitação.5 Além disso, estudos constataram que 15 anos após a cirurgia, pacientes com policlização precoce do polegar alcançam um controle quase normal das forças da ponta dos dedos que desempenham uma função chave na destreza da criança e na manipulação de objeções na mão.7 Pacientes N.D. melhoraram significativamente a qualidade de vida após a intervenção cirúrgica. A policização associada à terapia agressiva deu ao D.N. a capacidade de ter força e oposição em seu polegar recém-formado.