Ouço muitas vezes os pacientes dizerem: “Meu vizinho diz para não conseguir um canal radicular, porque ele já teve três deles e cada um desses dentes foi arrancado. Será que os canais radiculares funcionam?” Embora a falha do canal radicular seja uma realidade, ela acontece mais vezes do que deveria. Quando uma falha no canal radicular está presente, o tratamento do canal radicular pode muitas vezes resolver o problema. Este artigo discute cinco razões pelas quais os canais radiculares falham e como procurar um tratamento inicial de canal radicular por um endodontista pode reduzir o risco de falha do canal radicular.
A razão final pelas quais os canais radiculares falham é a bactéria. Se as nossas bocas fossem estéreis não haveria cárie ou infecção, e os dentes danificados poderiam, de certa forma, reparar-se a si próprios. Assim, embora possamos atribuir quase todas as falhas nos canais radiculares à presença de bactérias, discutirei cinco razões comuns pelas quais os canais radiculares falham, e porque pelo menos quatro delas são em sua maioria evitáveis.
Embora o tratamento inicial dos canais radiculares deva ter uma taxa de sucesso entre 85% e 97%, dependendo das circunstâncias, cerca de 30% do meu trabalho como endodontista consiste em refazer um canal radicular falho que foi feito por outra pessoa. Os canais radiculares frequentemente falham pelas seguintes cinco razões:
- Canais perdidos.
- Canais incompletamente tratados – tratamento curto devido a bordas, anatomia complexa, falta de experiência, ou falta de atenção à qualidade.
- Tissular remanescente.
- Fractura.
- Perda bacteriana pós-tratamento.
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Canais perdidos
A razão mais comum que vejo para a falha do canal radicular é a anatomia não tratada sob a forma de canais perdidos. O nosso entendimento geral da anatomia dos dentes deve levar o médico a ser capaz de encontrar todos os canais. Por exemplo, alguns dentes terão dois canais 95% do tempo, o que significa que se apenas um canal for encontrado, então é melhor o praticante procurar diligentemente para encontrar o segundo canal; não tratar um canal num caso em que ele esteja presente 95% do tempo é puramente inaceitável.
Em outros casos, o canal adicional pode estar presente apenas 75% do tempo. O dente mais comum que eu encontro para ter uma falha no canal radicular é o primeiro molar superior, especificamente a raiz mesio-bucal, que tem dois canais mais da metade do tempo. Geralmente encontro dois canais em três de cada quatro casos, mas quase sempre que um paciente apresenta uma falha nesse dente, é porque o médico original falhou o canal MB2. Fazer um canal radicular sem um microscópio reduz muito as chances de tratar o canal MB2, muitas vezes difícil de encontrar. Além disso, não ter o equipamento certo torna difícil encontrar este canal. Não tratar este canal muitas vezes leva a sintomas persistentes e falha latente (a longo prazo) do canal radicular. O uso do feixe cônico (TCFC) radiográfico tridimensional, como temos em nosso consultório, ajuda muito a identificar a presença deste canal. Além disso, quando um paciente apresenta para avaliação de uma falha no canal radicular, a TCFC é inestimável para nos ajudar a diagnosticar definitivamente um canal perdido.
O resultado final é que os canais não devem ser perdidos porque existe tecnologia que nos permite identificar e localizar a sua presença. Se um profissional está realizando um tratamento endodôntico (canal radicular), ele ou ela precisa ter o equipamento adequado para tratar toda a anatomia presente em um dente. Embora obter um canal radicular de um endodontista possa ser ligeiramente mais caro do que obter um de um dentista geral, há uma maior chance de economia no valor a longo prazo do tratamento correto na primeira vez.
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Canal incompletamente tratado
A segunda razão mais comum que eu vejo para a falha do canal radicular é o tratamento incompleto dos canais. Isto geralmente vem na forma de “ser curto”, o que significa que se um canal tem 23 milímetros de comprimento, o praticante só tratou 20 milímetros dele. Ser curto aumenta a chance de fracasso porque significa que o espaço do canal radicular não tratado ou não preenchido está presente, pronto para as bactérias colonizarem e causarem infecção.
Três razões pelas quais um tratamento de canal radicular foi mais curto do que deveria ser podem ser a anatomia natural que não o permite (curvas acentuadas ou calcificações), bordas (obstáculos criados por um praticante inexperiente, um praticante que não usa o equipamento adequado, ou mesmo um praticante experiente em uma situação complexa), ou a preguiça pura – não levando tempo para chegar ao fim do canal.
Dois fatores que contribuem para o sucesso no tratamento de um canal em comprimento são o equipamento adequado e a experiência. Um exemplo de equipamento adequado é um arquivo extra fino de canal radicular. Ter a menor lima de canal mais flexível (instrumento usado para limpeza) permite ao profissional alcançar o comprimento total do canal antes de danificá-lo de maneiras que não sejam reparáveis. Se o médico estiver a utilizar uma lima demasiado grande (e portanto demasiado rígida) então pode criar um rebordo que é impossível de negociar e portanto resultará em não tratar o canal completo e pode eventualmente levar ao fracasso. Os endodontistas geralmente estocam estes arquivos menores, e os dentistas em geral frequentemente não o fazem. Ledges podem ocorrer mesmo com o médico mais experiente, mas a experiência e o equipamento adequado reduzirá grandemente a sua ocorrência.
O segundo factor que contribui para tratar com sucesso um canal em comprimento é a experiência. Não há nenhum substituto para ter tratado essa situação particular muitas vezes antes. Como os endodontistas fazem tantos canais radiculares, eles desenvolvem uma habilidade táctil sensível para sentir o seu caminho até ao fim de um canal. Eles também sabem como abrir habilmente um canal de uma forma que permita o maior sucesso. O tratamento do canal radicular por endodontistas experientes aumenta muito as chances de que o comprimento total do canal seja tratado e que a falha seja reduzida.
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Tissue
A terceira razão que vejo para a falha do canal radicular é o tecido que permaneceu no dente no momento do primeiro canal radicular. Esse tecido atua como uma fonte nutriente para bactérias que podem reinfectar o sistema radicular. Os canais radiculares têm naturalmente formas irregulares que os nossos instrumentos uniformemente redondos não limpam facilmente. Duas razões comuns pelas quais o tecido é deixado em um canal radicular é a falta de iluminação e ampliação adequadas, o que é possível com um microscópio cirúrgico dentário, e um canal radicular que foi feito muito rapidamente.
Imediatamente antes de preencher um espaço de canal radicular que limpei, paro para inspecionar os canais mais de perto, secando-os e fazendo zoom com o microscópio para inspecionar as paredes sob alta ampliação e iluminação. Mesmo quando penso que fiz um trabalho minucioso, muitas vezes vou encontrar tecido que foi deixado ao longo das paredes. Este tecido pode ser facilmente removido com a manipulação experiente do arquivo do canal radicular sob alta ampliação.
A segunda razão pela qual o tecido pode permanecer em um dente tratado com canal radicular é que ele foi feito muito rapidamente. Estou completamente ciente de que o paciente (e o médico) querem que o canal radicular vá o mais rápido possível, mas uma das funções do irrigante usado para limpar durante o tratamento de canal radicular é digerir o tecido – quanto mais tempo ele fica lá, mais limpo o dente fica. Isto é bom porque as áreas que não são tocadas fisicamente com um instrumento para canal radicular ainda podem ser limpas pela solução de limpeza. Se um canal radicular for feito muito rapidamente, o irrigante não tem tempo para trabalhar e o dente não se torna tão limpo quanto poderia ser. Os praticantes fazem um julgamento contínuo sobre quando a limpeza é suficiente. Enquanto nós gostaríamos de ter o dente do paciente encharcado durante horas, fazer isso simplesmente não é prático. Portanto, determinamos quando o benefício máximo foi alcançado dentro de um período de tempo razoável. Se um canal radicular for feito muito rapidamente e não tiver sido completamente enxaguado, então o tecido ainda pode permanecer e pode ocorrer falha latente do canal radicular.
Fractura
Uma outra razão comum para a falha do canal radicular é a fractura da raiz. Embora isso possa afetar o canal radicular tratado, pode não estar diretamente relacionado com o tratamento do canal radicular. As fissuras na raiz permitem a entrada de bactérias em locais onde elas não deveriam estar. As fraturas podem ocorrer em dentes que nunca tiveram um preenchimento, indicando que muitas delas simplesmente não são evitáveis.
Fracturas também podem ocorrer devido ao tratamento de canal radicular que foi excessivamente agressivo na remoção da estrutura do dente. Isso é mais comum com canais radiculares realizados sem ampliação (como o microscópio cirúrgico dentário) porque o profissional precisa remover mais estrutura dentária para permitir que mais luz esteja presente.
Algumas vezes uma fratura estava presente no tratamento inicial do canal radicular. Quando uma fratura é identificada, muitos fatores vão determinar se o tratamento de canal radicular deve ser tentado. O prognóstico na presença de uma fratura sempre será diminuído, mas o que nunca se pode saber é por quanto. Às vezes o tratamento dura muito tempo, e às vezes pode durar apenas seis meses. Nossa esperança é que se o tratamento de canal radicular foi escolhido para tratar o dente, então ele durará muito tempo.
Fracturas geralmente não podem ser vistas em uma radiografia (radiografia). No entanto, as fraturas causam um certo padrão de infecção que pode ser visto na radiografia, o que nos permite identificar a sua presença. O sistema de imagem tridimensional do feixe cônico (TCFC) em nosso consultório pode nos mostrar maiores detalhes radiográficos que nos ajudam a determinar se uma fenda está presente melhor do que as radiografias dentárias tradicionais. Tive muitos casos em que decidi que o tratamento de canal radicular ou retratamento não resolveria o problema porque a probabilidade de uma fratura era muito alta para justificar o tratamento para salvar o dente.
Leakage
O objetivo do tratamento de canal radicular é remover tecidos, matar bactérias e selar o sistema para evitar a reentrância de bactérias. Todos os materiais dentários permitem o vazamento de bactérias; nosso objetivo é limitar a extensão do vazamento. Em algum ponto desconhecido, as pontas de equilíbrio e infecção podem ocorrer. Quanto mais medidas tomarmos para evitar vazamentos, maior a probabilidade de sucesso ocorrerá. Quatro medidas que podem ajudar a reduzir a falha do canal radicular devido ao vazamento são o isolamento da represa de borracha, preenchimento permanente imediato, barreiras de orifício e boa comunicação com seu dentista geral.
Represa de borracha
Um canal radicular nunca deve ser feito sem o uso da barreira de látex (ou não látex) chamada represa de borracha. Eu fui ensinado na escola que o tratamento do canal radicular sem uma barragem de borracha constitui uma má prática, e a maioria dos praticantes concordaria com esse ponto. A barragem de borracha protege o paciente de duas maneiras. A primeira maneira que a barragem de borracha protege o paciente é que ela evita que pequenos instrumentos caiam para a parte de trás da boca e sejam aspirados. A segunda maneira que a barragem de borracha protege o paciente é que ela evita que a saliva rica em bactérias entre no dente e permita a infecção. Um canal radicular feito sem uma barragem de borracha está condenado a falhar devido a bactérias. Embora não seja necessário, o uso da barragem de borracha no momento em que o acesso é restaurado também pode se proteger contra a falha por vazamento bacteriano. O primeiro passo para um canal radicular bem sucedido é prevenir a entrada de bactérias usando uma barragem de borracha.
Permanent Filling (Build-Up)
Quando um canal radicular é terminado por um especialista, é uma prática muito comum para o endodontista colocar um pelota de algodão e um material temporário, que será então substituído pelo dentista geral (restaurativo) do paciente. Este material temporário pode começar a vazar imediatamente, mas é geralmente suficiente para um período de 7-21 dias enquanto o doente faz uma consulta com o seu dentista geral.
A melhor maneira de reduzir a hipótese de fuga bacteriana é ter um enchimento permanente colocado no momento em que o tratamento do canal radicular está terminado. Isto assegurará que o dente seja selado o máximo possível contra a fuga bacteriana. Esta obturação é chamada de restauração de acesso ou de acumulação. Embora muitos endodontistas coloquem restaurações para selar o acesso, muitos ainda colocam uma restauração temporária. Se o paciente recebe uma restauração permanente ou uma restauração temporária depende em grande parte de uma combinação de fatores, incluindo a filosofia prática do endodontista, as preferências do dentista referente, a complexidade do plano de tratamento e o tempo alocado para o tratamento.
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Barreiras de Óptima Obturação
Quando um enchimento permanente não pode ser colocado no momento em que um canal radicular é completado, uma barreira de orifício é a próxima melhor alternativa. A abertura para os canais é chamada de orifício, e a barreira pode ser uma variedade de materiais. O material usado em nosso escritório é um compósito roxo fluível que é colado ao piso do dente e endurecido com uma luz de alta intensidade. A investigação nunca provará se esta técnica é eficaz ou não para melhorar o prognóstico a longo prazo, mas a sensação geral na comunidade endodôntica é que uma barreira de orifício colada é melhor que nada.
Comunicação e Acompanhamento oportuno com o Dentista Restaurador
Finalmente, as fugas podem ser reduzidas quando o paciente vê o seu dentista restaurador o mais rápido possível após o tratamento do canal radicular ter sido concluído. Isto pode ser conseguido quando há uma comunicação eficiente entre o endodontista e o dentista restaurador. No nosso consultório também enviamos um resumo mensal dos pacientes a cada médico que podem usar como mais uma camada para confirmar que o tratamento no seu paciente foi concluído e que o paciente precisa de ser visto o mais rápido possível para o tratamento restaurativo. Grande parte da responsabilidade pelos cuidados restaurativos atempados está nas mãos do paciente. Os pacientes que retardam o tratamento restaurativo após a terapia de canal radicular correm o risco de falhar o tratamento de canal radicular, o que pode exigir um novo tratamento às suas custas. Os pacientes não devem retardar o tratamento do canal radicular permanentemente com um preenchimento e em muitos casos com uma coroa.
A melhor maneira de um paciente evitar o fracasso de um tratamento de canal radicular é procurar cuidados de um médico como um endodontista que tenha experiência, que tenha o equipamento adequado (incluindo um microscópio e possivelmente uma imagem CBCT 3D de feixe cônico), e receber o tratamento restaurador oportuno no momento em que o tratamento de canal radicular for concluído ou pouco tempo depois.
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