Medicaid Denial Reason and the Appeals Process

Medicaid é um programa de saúde para residentes de baixa renda nos EUA. O programa de mandato federal, operado a nível estadual, cobre custos de cuidados básicos de saúde, tais como internação hospitalar, visitas médicas e cuidados em lares de idosos. Mas, como na maioria dos programas governamentais, existem requisitos de elegibilidade para se qualificar para a cobertura.

Este artigo discute as razões pelas quais a cobertura Medicaid pode ser negada, bem como o processo para recorrer de uma negação, o que pode resultar em uma audiência sobre seu pedido de cobertura.

Requisitos de elegibilidade para Medicaid

Desde que a Medicaid seja administrada por governos estaduais, os critérios de elegibilidade para Medicaid variarão de estado para estado. Entretanto, o governo federal fornece algumas diretrizes para a elegibilidade da Medicaid.

Primeiro e acima de tudo, para se qualificar para a Medicaid, uma pessoa deve ser um residente permanente legal ou um cidadão americano. Assumindo que este requisito é cumprido, o principal fator para determinar a elegibilidade é a renda, que é baseada no Rendimento Bruto Ajustado Modificado (MAGI). Certas pessoas podem ser elegíveis sem cumprir as regras de renda MAGI, tais como pessoas cegas, deficientes, maiores de 65 anos de idade, ou aquelas inscritas no programa de tratamento e prevenção do câncer de mama e do colo do útero.

Razões de Negação de Medicaid

Existem várias razões pelas quais a cobertura Medicaid pode ser negada a um candidato, assumindo que ele se qualifica.

Uma solicitação de benefícios Medicaid pode ser negada devido à falta de documentação, como extratos bancários, declarações de impostos ou outros documentos importantes relativos à renda ou outros critérios. Uma vez que a pessoa que analisa o pedido necessitará destes documentos para verificar a elegibilidade, omitir estes documentos (seja intencionalmente ou não) pode resultar numa negação.

Obviamente, pode haver momentos em que um candidato inclui todos os documentos solicitados mas ainda recebe uma negação. Por exemplo, eles podem ter sido perdidos ou mal interpretados pela pessoa que está revendo o pedido.

Em alguns casos, o comportamento do candidato também pode resultar em uma negação. Se uma pessoa transfere seus bens para outra pessoa (como um membro da família) ou coloca os bens em um fundo fiduciário a fim de cumprir os requisitos de renda para a cobertura Medicaid, então seu pedido pode ser negado.

O processo de apelação

O processo de apelação de uma negação variará dependendo do estado, mas há algumas regras federais básicas que os estados devem seguir.

Notificação Escrita de Negação. A agência estadual Medicaid é obrigada a enviar um aviso de negação por escrito ao solicitante. O aviso escrito deve explicar porque o pedido da Medicaid foi negado, o fato de que o requerente tem o direito de apelar, como solicitar uma audiência e o prazo para recorrer da decisão. Conforme a lei federal, o estado deve emitir o aviso de negação:

• 45 dias a partir da data do requerimento, se o requerimento foi baseado em algo diferente de uma deficiência.
• 90 dias a partir da data do requerimento, se o requerimento foi baseado em uma deficiência.

Requerendo um recurso. Se um candidato deve ou não solicitar o recurso por escrito dependerá das regras do estado (e deve ser incluído no aviso). No entanto, é uma boa idéia apresentar um pedido por escrito, mesmo que não seja necessário, para que haja prova de que foi feito dentro do prazo.

Audiência de Apelação. A agência estadual Medicaid estabelecerá uma data para a audiência de apelação e fornecerá informações sobre como a audiência será conduzida. É importante que o requerente compareça à audiência porque a falta de comparência resultará no indeferimento do recurso. De acordo com as regras federais, é permitido ao requerente ver o processo do estado para melhor se preparar para a audiência.

Resultado da audiência. Após a audiência, o requerente receberá uma notificação escrita da decisão do auditor. Se o recurso não for bem sucedido, a notificação explicará como recorrer da decisão do auditor. Se por outro lado a apelação for bem sucedida, o requerente será inscrito no programa Medicaid e também receberá cobertura retroativa na maioria dos casos.

Saiba mais sobre os motivos de negação do Medicaid e o processo de apelação de um advogado

Embora o Medicaid esteja disponível para aqueles que não podem comprar seguros de saúde privados, há momentos em que os pedidos de Medicaid são negados. Se você gostaria de saber mais sobre as razões de negação da Medicaid e o processo de apelação ou precisar de ajuda através do processo, você pode querer consultar um advogado de saúde experiente perto de você.