A. 1. Padrões de taxa de perdas. Um formulário de apólice de suplemento de Medicare ou formulário de certificado não deve ser entregue ou emitido para entrega a menos que o formulário de apólice ou formulário de certificado possa ser esperado, como estimado para todo o período para o qual as taxas são computadas para fornecer cobertura, para retornar aos segurados e segurados sob a forma de benefícios agregados (não incluindo reembolsos antecipados ou créditos) fornecidos sob o formulário de apólice ou formulário de certificado:
a. Pelo menos 75% do valor agregado de prêmios ganhos no caso de apólices de grupo; ou
b. Pelo menos 65% do valor agregado de prêmios ganhos no caso de apólices individuais, calculados com base na experiência com sinistros incorridos ou despesas de saúde incorridas quando a cobertura é fornecida por uma organização de manutenção de saúde com base em um serviço e não em reembolso e prêmios ganhos para tal período e de acordo com os princípios e práticas atuariais aceitos. As despesas de cuidados de saúde incorridas quando a cobertura é fornecida por uma organização de manutenção de saúde não devem incluir:
(1) Custos do escritório doméstico e despesas gerais;
(2) Custos de publicidade;
(3) Comissões e outros custos de aquisição;
(4) Impostos;
(5) Custos de capital;
(6) Custos administrativos; e
(7) Custos de processamento de reclamações.
3. Para apólices emitidas antes de 30 de julho de 1992, os sinistros esperados em relação aos prêmios devem ser atendidos:
a. A taxa de perdas previstas originalmente apresentada quando combinada com a experiência real desde o início;
b. O requerimento da relação de perdas apropriada das subdivisões 1 a e b desta subseção quando combinada com a experiência real desde 1 de julho de 1991 até a data; e
c. O requisito apropriado de taxa de perdas das subdivisões 1 a e b desta subseção durante todo o período futuro para o qual as taxas são computadas para fornecer cobertura.
B. 1. 1. Reembolso ou cálculo de crédito. Um emissor deve recolher e arquivar na Comissão da Corporação Estadual até 31 de maio de cada ano os dados contidos no formulário de relatório aplicável contido no Anexo A para cada tipo num plano padrão de benefícios do suplemento Medicare.
2. Se, com base na experiência relatada, o rácio de referência desde o início (rácio 1) exceder o rácio de experiência ajustado desde o início (rácio 3), é necessário um reembolso ou cálculo de crédito. O cálculo do reembolso deve ser feito em uma base estadual para cada tipo em um plano padrão de benefício de suplemento do Medicare. Para fins de reembolso ou cálculo de crédito, a experiência com apólices emitidas dentro do ano do relatório deve ser excluída. C. Apresentação anual das taxas de prémio. Um emissor de apólices e certificados de suplemento de Medicare emitidos antes ou depois de 30 de julho de 1992, nesta Commonwealth, deve apresentar anualmente suas taxas, cronograma de classificação e documentação comprobatória, incluindo rácios de perdas incorridas em relação aos prêmios ganhos por duração da apólice, para aprovação pela Comissão da Corporação Estadual, de acordo com os requisitos e procedimentos de apresentação de pedidos prescritos pela Comissão da Corporação Estadual. A documentação de apoio deve também demonstrar, de acordo com os padrões actuariais de prática, utilizando pressupostos razoáveis, que se pode esperar que os padrões adequados de taxa de perdas sejam cumpridos durante todo o período para o qual as taxas são calculadas. A demonstração deve excluir as reservas de vida ativa. Deve ser demonstrada uma relação de perdas esperada para o terceiro ano que seja maior ou igual à percentagem aplicável para apólices ou certificados em vigor há menos de três anos. A documentação de apoio deve também incluir uma certificação por um actuário qualificado de que, tanto quanto o actuário tenha conhecimento e julgamento, os seguintes itens são verdadeiros no que diz respeito ao arquivamento: 1. Os pressupostos apresentam o melhor julgamento do actuário quanto ao valor razoável para cada pressuposto e são consistentes com o plano de negócios do emitente no momento da apresentação do pedido; 2. O rácio de perdas previstas ao longo da vida, os rácios de perdas futuras e, excepto para as apólices emitidas antes de 30 de Julho de 1992, todos os rácios de perdas do terceiro ano excedem o rácio aplicável; 3. Exceto para apólices emitidas antes de 30 de julho de 1992, as taxas arquivadas mantêm a relação adequada entre apólices que tinham diferentes metodologias de classificação; 4. O arquivamento foi preparado com base nas normas atuais de práticas promulgadas pelo Actuarial Standards Board, incluindo o padrão de qualidade de dados de prática, conforme descrito em www.actuary.org; 5. O arquivamento está em conformidade com as leis e regulamentos aplicáveis nesta Comunidade; e 6. Os prêmios são razoáveis em relação aos benefícios oferecidos. O mais cedo possível, mas antes da data efetiva das melhorias nos benefícios do Medicare, cada emissor de apólices ou certificados de suplemento do Medicare nesta Comunidade deverá protocolar junto à State Corporation Commission, de acordo com os procedimentos de arquivamento aplicáveis desta Comunidade: 1. a. Ajustes apropriados do prémio necessários para produzir rácios de perdas, conforme previsto para o prémio actual para as políticas ou certificados aplicáveis. Os documentos comprovativos necessários para justificar o ajustamento devem acompanhar a apresentação do pedido. b. Um emissor deve fazer os ajustes de prêmios necessários para produzir uma relação de perdas esperadas sob a apólice ou certificado para estar em conformidade com os padrões de relação de perdas mínimas para apólices de suplementos Medicare e que devem resultar em uma relação de perdas pelo menos tão grande quanto a originalmente prevista nas taxas utilizadas para produzir os prêmios atuais pelo emissor para as apólices ou certificados de suplementos Medicare. Nenhum ajuste de prêmio que modifique a relação de perdas experimentadas sob a apólice, além dos ajustes aqui descritos, deve ser feito em relação a uma apólice a qualquer momento que não seja na data de renovação ou data de aniversário da mesma. c. Se um emissor não fizer ajustes de prêmios aceitáveis para a Comissão da Corporação Estadual, esta poderá solicitar ajustes de prêmios, reembolsos ou créditos de prêmios considerados necessários para atingir a taxa de perdas exigida por esta seção. 2. Qualquer cavaleiro apropriado, endossos ou formulários de apólice necessários para cumprir a política de suplemento de Medicare ou modificações de certificado necessários para eliminar duplicações de benefícios com Medicare. Os cavaleiros, endossos ou formulários de apólice devem fornecer uma descrição clara dos benefícios do suplemento de Medicare fornecidos pela apólice ou certificado. D. Audiências públicas. A State Corporation Commission pode realizar uma audiência pública para recolher informações relativas a um pedido de aumento da taxa de um formulário de apólice ou certificado emitido antes ou depois de 30 de julho de 1992, se a experiência do formulário para o período de relatório anterior não estiver em conformidade com o padrão de taxa de perda aplicável. A determinação do cumprimento é feita sem consideração de qualquer reembolso ou crédito para esse período de reporte. O aviso público da audiência deve ser fornecido de forma considerada apropriada pela Comissão de Corporações do Estado.