O plano de implementação
O plano que a equipe desenvolveu envolveu várias tarefas de implementação simultânea, incluindo análise e redesenho de fluxo de trabalho, modificação de instalações, instalação de hardware, configuração de software, desenvolvimento de um sistema de backup, entrada de dados antigos, lidar com papel e treinamento. Outra chave para uma implementação EMR bem sucedida é ter uma definição clara do que você quer que a EMR realize e tomar decisões ao longo do processo que suportem esse objetivo. Com nosso objetivo de nos tornarmos sem papel em mente e com a filosofia geral de “planejar para o pior, esperar pelo melhor”, eis como lidamos com cada uma das tarefas de implementação:
Análise e redesenho do fluxo de trabalho. Uma das nossas tarefas mais importantes era analisar cada função de cada trabalho para entender como as tarefas eram realizadas com o sistema antigo. A equipe do projeto passou um tempo considerável analisando os processos de trabalho existentes, buscando oportunidades para melhorar a eficiência, desenhando novos fluxos de trabalho que pudessem ser realizados com as ferramentas disponíveis no EMR e desenvolvendo um plano de transição. Em reuniões mensais durante o processo de implementação, o escritório e a equipe médica discutiram e fizeram planos para as mudanças necessárias no fluxo de trabalho que fariam o melhor uso do sistema EMR. Por exemplo, decidimos substituir as mensagens telefônicas em papel por mensagens eletrônicas, e incorporamos a documentação de supervisão residente (uma tarefa anteriormente feita em papel) na nota de progresso eletrônica.
Facility modification. Para evitar o gasto de grandes reformas, a maioria das práticas terá que encaixar o sistema EMR no espaço e plantas existentes, como nós fizemos. Com o nosso redesenho do fluxo de trabalho completo, tivemos uma boa compreensão do que seria o fluxo de pacientes e pessoal com o sistema EMR funcionando no nosso espaço existente. Isto era essencial para o planeamento onde colocar o novo equipamento EMR. Para aposentar totalmente os registros em papel, tivemos que ter computadores em todos os locais do escritório onde o pessoal precisaria procurar ou inserir dados no registro, e tivemos que ter impressoras em todos os lugares onde os membros do pessoal estariam entregando materiais impressos aos pacientes. Uma vez que decidimos onde colocar todo o hardware, instalamos cabos elétricos e de rede adicionais onde necessário. Em cada sala de exame, instalamos uma estação de trabalho com uma bandeja de extensão para o teclado, uma superfície de escrita de extensão e uma gaveta de mesa para formulários. As estações de trabalho da sala de exames foram projetadas com os seguintes objetivos em mente:
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Criar um triângulo entre médico, monitor e paciente para facilitar o contato visual e permitir que o médico se sente perto o suficiente para tocar o paciente.
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Criar um triângulo entre médico, monitor e paciente para facilitar o contato com os olhos e permitir que o médico se sente perto o suficiente para tocar o paciente. A escolha de hardware para a rede e servidores é principalmente orientada pelos requisitos e recomendações do fornecedor. Considerando a rapidez com que este tipo de mudanças de hardware são feitas, nós nos certificamos de ter as últimas recomendações do fornecedor antes de comprar qualquer coisa. Há um debate considerável entre os usuários EMR sobre uma escolha de hardware: se usar computadores desktop com fio ou notebooks móveis ou dispositivos tablet nas estações de trabalho. Escolhemos computadores desktop com fio para evitar os problemas associados aos notebooks – aumento do custo, maior dificuldade para reparar ou trocar componentes, duração limitada da bateria, potencial de danos devido a quedas ou derramamentos de fluidos e a camada adicional de tecnologia necessária para conexões sem fio.
Com nossas seleções de hardware feitas, configuramos uma pequena instalação de teste fora do local do servidor, estação de trabalho, impressora e scanner. Como os membros técnicos de nossa equipe de projeto eram a equipe de serviços de informação da UWDFM, foi mais fácil para eles trabalhar inicialmente na instalação de teste em seu escritório. Uma vez instalado o software, pudemos fazer uma grande quantidade de testes e configurações no sistema de teste antes de ser transferido para o local de prática dois meses antes de entrar em funcionamento. Mais ou menos ao mesmo tempo que movemos o sistema de teste, instalamos estações de trabalho totalmente equipadas em todas as áreas, exceto nas salas de exame. Isso permitiu que o pessoal do escritório com menos experiência em computadores se familiarizasse mais com o sistema operacional e os programas de e-mail e de processamento de texto. Cerca de duas semanas antes de entrar em funcionamento, instalamos as estações de trabalho da sala de exames.
Configuração do software. Um bom software EMR pode ser adaptado ao seu ambiente de prática sem a dispendiosa programação personalizada. No entanto, quanto mais flexibilidade incorporada, mais trabalho é necessário para configurar o software para atender às suas necessidades antes que você possa começar a usá-lo. O software de cada fornecedor terá seus próprios requisitos de configuração, mas as seguintes considerações são comuns a todos os produtos EMR:
– Segurança. O software EMR deve ter a capacidade de limitar o acesso a várias porções do registro a usuários particulares. Em nossa prática, a cada usuário só era permitido o acesso às áreas do gráfico e funções dentro dessa área que eram necessárias para suas funções. Nosso objetivo era restringir o acesso a todos menos alguns usuários de alto nível para funções que apresentavam riscos óbvios de comprometimento intencional ou acidental da integridade do gráfico, como a capacidade de apagar notas de progresso.
– Gerenciamento de dados de laboratório. Queríamos que todos os resultados dos testes de laboratório estivessem disponíveis assim que começássemos a usar o EMR. Isto requeria uma interface eletrônica com cada laboratório ou um método manual de entrada de dados. Embora atualmente estejamos trabalhando em uma interface eletrônica apenas com nosso laboratório principal, temos um método manual de entrada de dados que nos permite inserir resultados de laboratório de outros laboratórios. Embora isso torne todos os resultados de teste disponíveis para nós agora, o uso de um método manual de entrada de dados apresenta alguns problemas. Por exemplo, depois de entrarmos no ar, descobrimos que as faixas normais que tínhamos entrado manualmente nos manuais do laboratório nem sempre eram as mais atualizadas, então tivemos que ligar para cada laboratório para obter as faixas normais específicas de idade e gênero e corrigi-las em nosso sistema – um problema que não teríamos com uma interface eletrônica.
– Modelos. Um modelo é um conjunto de elementos de texto estruturados que incitam o usuário a adicionar pedaços de dados para documentar o encontro médico. Alguns EMRs requerem modelos para entrada de dados, enquanto outros, como o que escolhemos, são mais flexíveis, permitindo a entrada de dados por modelo, entrada direta (digitação), ditado/transcrição ou reconhecimento de voz. Desenvolver modelos (e até mesmo modificar os modelos existentes) requer tempo e esforço consideráveis. Por esta razão e porque os nossos clínicos estavam a ditar a maioria das suas notas de progresso na altura, escolhemos inicialmente permitir a continuação do ditado com a transcrição da transcrição directamente na aplicação. Esperámos para encorajar o desenvolvimento de templates até que os fornecedores se familiarizassem com o software. Os usuários médios começaram a perguntar sobre o uso de templates após três meses. Vimos uma diminuição notável no uso de transcrição após seis meses que continuou à medida que o uso de templates aumentava.
Desenvolvendo um sistema de backup. Embora isto possa parecer uma tarefa fácil, o que deve funcionar e o que funciona nem sempre é o mesmo – algo que aprendemos um pouco tarde demais. Pensamos que tínhamos uma boa base de dados e um bom sistema de backup de aplicações mas, depois de entrarmos em funcionamento, ainda conseguimos perder um dia e meio de dados devido a problemas técnicos imprevistos e erros humanos. A chave é ter múltiplos métodos de backup e recuperação e testá-los antes de entrar no ar.
Introduzir dados antigos. A quantidade de dados antigos para carregar no EMR antes de entrar em funcionamento depende do tempo e dinheiro disponíveis, e das necessidades e desejos dos clínicos. As opções variam desde a ausência de dados pré-carregados até a abstração extensiva e a entrada de dados. Nós compramos uma interface que carregou todos os dados demográficos do nosso sistema de faturamento para o nosso EMR e atualiza quaisquer alterações a cada cinco minutos. Nós carregamos as notas de progresso dos últimos três meses pouco antes de entrar em funcionamento. Como a nossa transcricionista sempre tinha digitado nossas notas de progresso em um programa de processamento de texto, tudo o que ela tinha a ver com os últimos três meses de notas era começar a salvar os arquivos de tal forma que eles pudessem ser carregados na EMR. Depois de entrarmos ao vivo, todos os dados foram inseridos eletronicamente. Como completar as seções de história médica, social e familiar do EMR no passado era demorado no início, começamos a agendar exames abrangentes que eram 15 minutos mais longos. Eliminamos o tempo extra cerca de 18 meses depois. Deixamos de puxar gráficos para mensagens telefônicas após seis meses e para a maioria das visitas ao consultório após 18 meses.
A TIMELINE OF EMR IMPLEMENTATION
Aqui está o processo pelo qual Belleville Family Medical Clinic passou para mudar sua prática baseada em papel para uma sem papel.
Lidar com papel. Muitos EMRs não são projetados para substituir completamente o registro em papel, então se “ir sem papel” é seu objetivo, você deve ter certeza de que o software tem todas as ferramentas necessárias para realizá-lo. O requisito mais importante para ficar sem papel é ter um método de digitalização de documentos externos como texto ou imagens e arquivá-los no EMR. Lidar com a enorme quantidade de papel relacionado ao paciente que chega diariamente ao nosso escritório tem sido um dos nossos maiores desafios. Todo documento relacionado ao paciente tem que ser revisado e arquivado, digitalizado ou destruído. Como uma de nossas tarefas de implementação, tivemos que analisar as várias categorias de resultados de testes, papéis hospitalares e outras informações que chegavam ao nosso escritório a cada dia e decidir como gerenciá-los. Decidimos digitalizar documentos importantes selecionados, tais como Papanicolau e relatórios radiológicos, e arquivar o resto. Uma vez digitalizados os documentos, guardamo-los durante pelo menos uma semana para garantir uma cópia de segurança fiável do computador, e depois são destruídos. Alguns documentos que não adicionam informações úteis ao registro, como o quarto relatório de raio-X torácico de um paciente hospitalizado gravemente enfermo, são simplesmente destruídos. Para diminuir a demanda por digitalização, estamos trabalhando em uma interface eletrônica para a transferência de documentos.
KEYS TO SUCCESS
Belleville Family Medical Clinic considerou o seguinte como sendo essencial para uma implementação bem sucedida do EMR:
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Definição clara de objetivos,
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Força da equipe de liderança do projeto para executar a implementação,
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Gerente de projeto com tempo suficiente e dedicado,
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Líder médico forte para defender o projeto,
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Análise detalhada do fluxo de trabalho,
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Alto nível de flexibilidade do pessoal,
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Compromisso de “planejar para o pior”; esperança para o melhor.
Formação”. Nosso treinamento envolveu três fases – avaliação inicial de habilidades básicas, treinamento de habilidades básicas e treinamento específico de aplicação – que foram feitas três meses, dois meses e uma semana, respectivamente, antes de entrar em funcionamento. Um representante do fornecedor e nosso próprio treinador conduziram as sessões de treinamento. Durante o treinamento da aplicação foi distribuído um documento resumido descrevendo as principais mudanças no fluxo de trabalho, para que qualquer pessoa que não tivesse certeza de como fazer uma tarefa com o novo sistema tivesse uma referência rápida.
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