Aneurisma de artéria esplênica rompido detectado por ultra-som de emergência – um relato de caso

Aneurisma de artéria esplênica

Aneurisma de artéria esplênica (SAA) é definido como uma dilatação anormal da artéria esplênica com mais de 1 cm de diâmetro. Foi descrito pela primeira vez em cadáveres em 1770 por Beaussier . Ele é responsável por aproximadamente 60% de todos os aneurismas arteriais viscerais. É o terceiro aneurisma intra-abdominal mais comum, após os aneurismas da aorta e da artéria ilíaca . O SAA é raramente visto com uma prevalência de 1 % . É quatro vezes mais comum em mulheres do que em homens . Os fatores de risco correlacionados ao desenvolvimento de AAS incluem displasia fibromuscular, doenças vasculares do colágeno, gênero feminino, história de múltiplas gestações e hipertensão portal, embora a patogênese não seja totalmente compreendida .

Pseudo-aneurismas de artéria esplênica são menos prevalentes que os AAS verdadeiros. Eles diferem dos SAA verdadeiros na medida em que a dilatação ocorre após a ruptura de uma ou mais camadas da parede do vaso. A artéria esplênica é responsável pela maioria dos pseudo-aneurismas esplênicos. Ao contrário das SAA verdadeiras, elas têm uma ligeira predominância masculina. As causas subjacentes na maioria dos casos são trauma, infecção ou enfraquecimento da parede da artéria esplênica devido à exposição a enzimas pancreáticas. Esta última está geralmente associada a vazamentos anastomóticos pancreáticos, pancreatite grave e pseudocistos pancreáticos. Entretanto, em nosso paciente, nenhum fator de risco pôde ser identificado. Ele não tinha história prévia sugestiva de pancreatite, mas apresentava como ruptura aguda do pseudoaneurisma da artéria esplênica. Um pseudocisto pancreático foi encontrado intra-operatoriamente. Pode-se postular que ele possa ter pancreatite subclínica no passado, resultando na formação de pseudocisto. O pseudocisto causou erosão na artéria esplênica, levando à formação de um pseudoaneurisma.

As pacientes com AAS são geralmente assintomáticas, apenas 20% delas apresentam sintomas como dor abdominal, dor torácica, e a maioria é diagnosticada incidentalmente. A SAA pode ser complicada por uma ruptura que resulta em choque hipovolêmico, como ilustrado no seu caso. Pode ser fatal se não for tratada de forma adequada e atempada. Pode romper-se livremente na cavidade peritoneal, no tracto gastrointestinal (GI) causando hemorragia GI ou erosão das estruturas circundantes, como a veia esplénica, resultando numa fístula arteriovenosa esplénica. Pode ocorrer fenômeno de dupla ruptura, em que o aneurisma primeiro se rompe no saco inferior com sintomas clínicos leves e depois o sangue transborda para a cavidade peritoneal através do forame de Winslow com choque hemorrágico .

O significado do diagnóstico e tratamento de SAA reside no risco potencial de ruptura e hemorragia com risco de vida, que ocorre em 10% dos casos com uma taxa de mortalidade de 10% a 25% em pacientes não grávidas e até 70% durante a gravidez . O risco de ruptura, entretanto, é muito maior para aneurismas maiores que 2 cm de diâmetro .

Intervenções de DEA para aneurismas sintomáticos de artérias esplênicas

O papel do médico de emergência no cuidado de um paciente com uma ruptura aguda de um aneurisma de artéria esplênica reside, em grande parte, em fazer o diagnóstico e a consulta cirúrgica urgente. São necessárias manobras de ressuscitação padrão (inserção de dois cateteres intravenosos de grande diâmetro, início da monitorização cardíaca e administração de oxigénio suplementar). A ressuscitação de fluidos é necessária se o paciente estiver hemodinamicamente instável. Entretanto, deve-se tomar cuidado para evitar a ressuscitação excessiva, que potencialmente causará mais sangramento se o sangramento ainda não estiver sob controle.

Modalidades de mapeamento para diagnóstico de aneurisma de artéria esplênica incluem ultra-som, Doppler pulsado, TC, RM e arteriografia aórtica abdominal, que é o padrão ouro . Em nosso caso, os achados do ultrassom à beira do leito sugeriram ruptura do aneurisma, e a tomografia computadorizada subsequente confirmou o diagnóstico de ruptura do pseudoaneurisma da artéria esplênica.

O ultrassom à beira do leito é útil para demonstrar o aneurisma e o fluido livre associado dentro do abdômen. É ideal para pacientes em uma condição instável que não podem ser submetidos à tomografia computadorizada. O ultra-som de emergência é não invasivo, pode ser implantado rapidamente e não implica a remoção do paciente da área de ressuscitação. A ultra-sonografia também é livre de radiação, sendo assim particularmente útil na gravidez. Entretanto, ele é independente do operador e sua sensibilidade é significativamente degradada na presença de obesidade, distensão gasosa, arteriosclerose e pequenos aneurismas .

O exame de TC com material de contraste intravenoso é útil para demonstrar os detalhes anatômicos do aneurisma em três dimensões, hemorragia retroperitoneal associada, e doenças subjacentes associadas. A tomografia computadorizada deve ser obtida em pacientes em condição estável.

O tratamento de SAA rompido é semelhante ao de aneurisma de artéria abdominal rompido (AAA). Os médicos de emergência estão familiarizados com o uso de ultra-som para o diagnóstico de AAA. Com a ampla disponibilidade do ultra-som em DE hoje em dia, os SAA podem ser prontamente coletados em ambientes clínicos apropriados. No entanto, as armadilhas devem ser levadas em conta para diferenciar o SAA do AAA (Fig. 5). No nosso caso, a sonografia Doppler colorida mostrou uma grande massa com forte fluxo Doppler no interior, sugerindo um aneurisma. Para diferenciar um aneurisma de artéria visceral de um AAA, o aneurisma deve ser discreto, e nenhuma continuidade deve ser demonstrada quando se persegue toda a aorta abdominal até a bifurcação em ambas as artérias ilíacas comuns.