ABSTRACT: Multidisciplinære konsultationer om udfordrende tilfældeUniversity of Colorado Health Sciences Center afholder ugentlige second opinion-konferencer med fokus på kræfttilfælde, der repræsenterer de fleste af de vigtigste steder, hvor sygdommen forekommer. Patienter, der bliver modtaget til second opinion, bliver vurderet af en onkolog. Deres historie, patologi og røntgenbilleder gennemgås under den tværfaglige konference, hvorefter der gives specifikke anbefalinger. Disse sager er normalt udfordrende, og disse konferencer er en fremragende uddannelsesmulighed for personale, kandidater og kandidater under uddannelse. Second opinion-konferencerne omfatter aktuelle tilfælde fra genitourinær-, lunge-, melanom-, bryst-, neurokirurgi- og medicinsk onkologi. ONCOLOGY vil lejlighedsvis offentliggøre de mere interessante casediskussioner og de deraf følgende anbefalinger. Vi vil sætte pris på din feedback på serien; kontakt os venligst på [email protected]. E. David Crawford, MD, og Al Barqawi, MD, gæste redaktører University of Colorado Health Sciences Center og University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
En 46-årig multiparøs kvinde (gravida 3, para 3) henvendte sig til sin primære sundhedsplejerske med en palperbar vulva-polypoid masse, der målte 7 cm i største dimension. Massen var smertefri og var vokset i størrelse i løbet af de sidste 2 år. Hendes sygehistorie var bemærkelsesværdig med hensyn til fedme, hypothyreose og en blindtarmsoperation i en alder af 17 år. Hendes familiehistorie var bemærkelsesværdig for en søster med brystkræft, der blev diagnosticeret i en alder af 34 år. Der blev foretaget en kernebiopsi.
Diskussion
Hvad viste kernebiopsien?
Dr. Amy Storfa: Hæmatoxylin- og eosinfarvede sektioner af kernebiopsien viste en tumor bestående af relativt små, ensartede spindelceller med eosinofilt cytoplasma og bløde kerner uden nævneværdig cytologisk atypi. Baggrunden viste et forskelligt antal mellemstore til store blodkar, nogle med fokuseret hyaliniserede vægge (figur 1A, 1B). Mitotiske figurer blev ikke identificeret. Immunohistokemiske farvninger for glat muskelaktin, desmin, vimentin, østrogenreceptor og progesteronreceptorer var positive; en immunohistokemisk farvning for S-100 var negativ. Diagnosen var aggressivt angiomyxom, også kendt som dybt angiomyxom.
Figur 1: Polypoide læsioner i det nederste kvindelige kønsorgan-
(A) Hæmatoxylin- og eosin (H&E) farvning af aggressivt angiomyxom, der viser en ahypocellulær tumor med talrige blodkar af varierende størrelse (forstørrelse X100);
(B) H&E-farve af aggressivt angiomyxom med prolifererende blodkar af kapillær størrelse til højre og hypocellulært stroma med spindelformede celler med minimal cytologicatypi til venstre (forstørrelse X200);
(C) H&E farvning af angiomyofibroblastom bestående af en proliferation af vaskulære rum med relativt hypercellulært stroma og spindelformede til ægformede celler med mild nukleær pleomorfi (forstørrelse X400)
(D) H&E farvning af fibroepithelial stromal polyp i vagina dækket af benignt pladeepitel. Det subepitheliale bindevæv er ødematøst og viser blodkar af varierende størrelse, hvoraf nogle er tykvæggede. Stromaet varierer fra hypocellulært til relativt hypercellulært, og stromacellerne viser en let pleomorfi (forstørrelse X100);
(E) H&E-farve af blandet malign mllerisk tumor, hvor venstre halvdel af fotomikroskopet viser en højgrads adenocarcinomkomponent, og højre halvdel viser en chondrosarkomkomponent (forstørrelse X100); (F) H&E-farve af adenosarkom, der viser godartede kirtelelementer spredt i et cellulært stroma (forstørrelse X40).
Hvad var de operative fund?
Dr. Susan Davidson: En gummiagtig, geléagtig masse på 10 cm var placeret i den venstre labia majora med omfattende infiltration i det omgivende blødt væv.
Hvad viste den patologiske undersøgelse af massen?
Dr: Ved den grove undersøgelse blev der fundet en gulbrunt udefineret blødvævsmasse, der målte 10 X 5,1 X 3,2 cm. Massens snitflade havde et grå-rosa gelatineagtigt udseende; i kanten af læsionen var der infiltration i det omgivende blødt væv. Hæmatoxylin- og eosinfarvede snit af massen viste en dårligt afgrænset tumor med udvidelse i det omgivende bindevæv. Cytologisk viste tumoren histologiske træk, der svarede til dem, der blev set i biopsien. Den kirurgiske margin var ikke påvirket af tumoren. Den endelige diagnose var aggressivt angiomyxom.
Hvad er de kliniske træk ved aggressivt angiomyxom?
Dr. Davidson: Aggressive angiomyxomer involverer det dybe blødt væv i vulvovaginalregionen, bækkenet og perineum. De metastaserer stort set aldrig, men infiltrerer snarere lokalt i disse regioner med potentiale for recidiv og lokaliseret destruktion. Der foretages ofte undersøgelser med magnetisk resonansbilleddannelse for at vurdere, om der er tale om lokal udvidelse. Ca. 30-40 % af læsionerne går tilbage, og læsionerne kan vokse til over 20 cm. Kvinder i tredje til femte leveår er næsten udelukkende ramt. Der er dog rapporteret om nogle tilfælde i det inguinoscrotale område hos mænd. Klinisk kan disse tilfælde forveksles med en cystisk læsion som f.eks. en Bartholin-cyste eller et brok. Disse læsioner er sjældne, og der er ikke beskrevet nogen specifikke risikofaktorer for deres udvikling.
Hvad er behandlingen af aggressive angiomyxomer?
Dr. Davidson: En omhyggelig resektion af disse læsioner med negative kirurgiske marginaler er bydende nødvendig, da massen er karakteristisk infiltrativ. Positivitet for østrogen- og progesteronhormonreceptorer ud over den accelererede vækst af disse læsioner under graviditet rejser muligheden for, at de kan være hormonresponsive læsioner og måske egner sig til behandling med gonadotropinfrigivende hormonagonister (GnRH).
Adjuverende behandling med GnRH-agonister kan være særlig nyttig, hvis man vidste, at læsionen strakte sig tæt på operationsgrænserne uden mulighed for at udskære mere væv. Strålebehandling er blevet rapporteret i denne situation, men synes ikke at være af dokumenteret gavn.
Hvilke andre entiteter bør være i differentialdiagnosen?
Dr. Singh:
Dr. Davidson: Differentialdiagnosen for denne læsion omfatter aggressivt angiomyxom, angiomyofibroblastom, fibroepithelial stromal polyp, cellulært angiofibrom og overfladisk angiomyxom.
Dr: Klinisk tydede størrelsen af denne læsion på et aggressivt angiomyxom, men angiomyofibroblastoma og overfladisk angiomyxom var også på listen over differentialdiagnoser med hensyn til præsentation og placering.
Dr. Singh: Angiomyofibroblastoma er en særskilt neoplasma, som oprindeligt blev beskrevet i 1992. Det forekommer i den reproduktive alder og hos kvinder i den tidlige postmenopausale alder og er karakteristisk velomskrevet med en pseudokapse. Det er også blevet rapporteret hos mænd i den inguinoscrotale region. Størrelsen af tumoren er generelt mindre (< 5 cm) end et aggressivt angiomyxom. Den præsenterer sig klinisk som en langsomt voksende, smertefri subkutan masse. Disse læsioner opfører sig generelt benignt, og i modsætning til aggressive angiomyxomer recidiverer de ikke. Når de går igen, er der som regel tale om en læsion, der er blevet afskåret uden en perifer rand af ikke-neoplastisk væv. Under alle omstændigheder er recidivet ikke destruktivt.
Histologisk set er massen godt omskrevet og har et mere fibrøst og mindre myxoid stroma. Baggrunden indeholder hypercellulære områder blandet med hypocellulære områder. Blodkarrene er fine og tyndvæggede og har buttede epithelioide stromaceller grupperet i et perivaskulært mønster; i modsætning hertil indeholder aggressive angiomyxomer både tynd- og tykvæggede kar (figur 1C). Den deler en lignende immunhistokemisk profil med aggressive angiomyxomer og er derfor vanskelig at skelne på baggrund af immunhistokemi alene.
Fibroepithelial stromal polypper er polypoide læsioner, der kan være stilkede eller sessile og singulære eller multiple. De opstår i vulvaen hos unge til midaldrende kvinder og er benigne, men kan recidivere, hvis de ikke fjernes fuldstændigt. Fibroepitheliale stromale polypper har en sammenhæng med hormoner; patienterne kan være gravide på diagnosetidspunktet eller kan have en historie med hormonsubstitutionsbehandling.
Histologisk set består polypperne af en kerne af spindel- og stjernceller og undertiden multinuklede celler i en baggrund af fibrøst stroma. Hele polyppen er dækket af stratificeret pladeepithel uden tegn på koilocytose (Figur 1D). Der er ingen sammenhæng med human papillomavirusinfektion. Immunohistokemiske farvninger viser, at læsionen er immunoreaktiv for vimentin, desmin og østrogen- og progesteronreceptorer. Der er rapporteret om bizarre stromale celler, men de har ingen indflydelse på adfærden, selv om dette kan give mistanke om sarkom. (Derfor omtales disse læsioner undertiden som pseudosarcoma botryoides.) En anden overvejelse kan være sarcoma botryoides, som kan skelnes ved præpubertær præsentation og immunohistokemi positiv for skeletmuskelmarkører.
Cellulært angiofibrom er en sjælden, velomskrevet gummiagtig stromaltumor, der opstår i vulvaen hos kvinder i middelalderen. Denne læsion er benign, og excision er behandlingen. Histologisk er cellulære angiofibromer sammensat af ensartede bløde spindelceller og mange tykvæggede blodkar med en for det meste perifer samling af modne adipocytter. Den immunhistokemiske profil af cellulært angiofibrom er desmin-negativ og vimentin-positiv, hvilket er med til at skelne det fra det desmin- og vimentin-positive aggressive angiomyxom.
Superficielt angiomyxom er en langsomt voksende smertefri subkutan masse, der normalt er mindre end 5 cm i diameter. Selv om denne tumor forekommer i det genitale område, findes den også på steder som hoved- og halsregionen og på stammen. Tilstedeværelsen af flere kutane myxomer og angiomyxomer kan give anledning til mistanke om Carneys kompleks. Dette kan være en vigtig sammenhæng, da patienter med Carneys kompleks har en øget risiko for kardiale myxomer og pludselig død. Selv om overfladisk angiomyxom er benignt, recidiverer læsionen med en hyppighed på ca. 30 % i en ikke-destruktiv præsentation. Ekskision med en klar margin anbefales. Histologisk er læsionen placeret i dermis og er multilobuleret; fibroblaster og tykvæggede kar i en myxoid matrix udgør læsionen.
En anden læsion, der kan præsentere sig som en polyp i de nedre kønsorganer, er malign mllerisk blandet tumor (carcinosarcoma). Selv om størstedelen af disse læsioner præsenterer sig som uterin primær, er der rapporteret sjældne karcinosarkomer i vagina; metastaser fra andre steder skal udelukkes. Denne maligne læsion forekommer normalt hos ældre postmenopausale kvinder, men der er også rapporteret tilfælde hos yngre kvinder. I vagina antager læsionerne en polypoid konfiguration.
Histologisk set består carcinosarkomet af en malign epithelkomponent, som sædvanligvis er kirtelagtig med en sarkomatøs komponent, der kan være homolog eller heterolog. Den mesenkymale komponent er typisk udifferentieret sarkom, leiomyosarcoma eller endometrial stromal sarcoma i homologe tilfælde. I heterologe tilfælde er den mesenkymale komponent oftest malignt brusk eller skeletmuskel (figur 1E). Der er blevet foreslået en sammenhæng mellem tamoxifenbehandling og carcinosarkom. Klinisk er prognosen for primære vaginale carcinosarkomer dårlig, og patienterne udvikler hurtigt metastaser.
Adenosarcoma er også en overvejelse i differentialdiagnosen. Når det opstår i vagina, vil det sandsynligvis præsentere sig som en eksofytisk læsion. Men de fleste adenosarkomer i vagina repræsenterer metastaser fra endometrium eller andre steder i kønsorganerne. Histologisk set er det en blandet tumor, der består af en godartet epithelial kirtelkomponent og en malign mesenkymal komponent (Figur 1F).
Hvordan ville behandlingen af disse andre enheder adskille sig fra behandlingen af aggressive angiomyxomer?
Dr. Davidson: Angiomyofibroblastoma, fibroepitheliale stromale polypper, cellulære angiofibromer og overfladiske angiomyxomer behandles med kirurgisk excision. I alle tilfælde er der mulighed for recidiv, hvis der er neoplastisk væv tilbage. Ovennævnte læsioner er relativt velbeskrevne. I modsætning hertil er aggressive angiomyxomer diffust infiltrerende i det omgivende blødt væv og kræver stor opmærksomhed på de kirurgiske marginer på tidspunktet for excision samt histologisk undersøgelse.
Er der kendte cytogenetiske abnormiteter ved aggressive angiomyxomer?
Dr. Storfa: DNA-arkitekturfaktoren HMGIC, der er placeret på kromosom 12, er omarrangeret i aggressive angiomyxomer og resulterer i aberrant proteinekspression. Ekspression af HMGIC er til stede i kerner af aggressive angiomyxomer, men er fraværende i de andre enheder, der overvejes i differentialdiagnosen. Denne viden kan vise sig at være nyttig til at skelne aggressive angiomyxomer fra deres histologiske efterligninger samt til at vurdere restsygdomme. Det skal bemærkes, at aberrant ekspression af HMGIC er rapporteret i en række andre godartede mesenkymale neoplasmer, såsom endometriepolypper, uterin leiomyomer, lipomer og pulmonale hamartomer.
Hvad var resultatet i dette tilfælde?
Dr. Davidson: Den endelige patologi af resektionspræparatet viste negative kirurgiske marginer, og patienten har ingen tegn på recidiv efter 3 år. Hvis hun havde fået et recidiv eller havde en oprindeligt uoprettelig tumor, ville jeg anbefale GnRH-agonistbehandling.
Oplysninger:
Forfatterne og deltagerne i denne konference har ingen væsentlige økonomiske interesser eller andre forbindelser med producenter af produkter eller udbydere af tjenesteydelser, der er nævnt i denne artikel.
1. McCluggage WG: A review and update of morphologically bland vulvovaginal mesenchymal lesions. Int J Gynecol Pathol 24:26-38, 2005.
2. McCluggage WG: Recent advances in immunohistochemistry in gynaecological pathology (Nylige fremskridt inden for immunhistokemi i gynækologisk patologi). Histopathology 40:309-326, 2002.
3. Nucci MR, Fletcher CD: Vulvovaginale blødvævstumorer: Opdatering og gennemgang. Histopathology 36:97-108, 2000.
4. Stoler MH, Mills SE, Frierson HF: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed, pp 2342-2343. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
5. Tavassoli FA: World Health Organization Classification of Tumors Pathology and Genetics Tumors of the Breast and Female Genital Organs. Lyon, IARC, 2003.
6. Tochika N, Takeshita A, Sonobe H, et al: Angiomyofibroblastoma of the vulva: Rapport om et tilfælde. Surg Today 31:557-559, 2001.
7. Nielsen GP, Young RH: Mesenkymale tumorer og tumorlignende læsioner i de kvindelige kønsorganer: En selektiv gennemgang med vægt på nyligt beskrevne enheder. Int J Gynecol Pathol 20:105-127, 2001.