Politik for udelukkelse på føderalt og statsligt niveau

Det er Johns Hopkins Healthcares (JHHC) politik at sikre overholdelse af føderale og statslige mandater vedrørende afstemning og betaling af udelukkede udbydere, entreprenører, underleverandører, leverandører og ansatte i JHHC.

JHHC vil gøre dette gennem løbende overvågning af:

1. Alle deltagende og ikke-deltagende udbyderes krav, der er indsendt med henblik på refusion, i forhold til føderale (System Award Management og Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) og statslige udelukkelses-/sanktionslister.
2. Alle netværksudbydere på tidspunktet for første og fornyede godkendelsescyklusser.
3. Alle kontrahenter, underleverandører og leverandører forud for kontraktindgåelse.
4. Alle medarbejdere i JHHC på ansættelsestidspunktet og derefter årligt.

Det er JHHC’s forventning, at alle udbydere, kontrahenter, underleverandører og leverandører udfører føderale og statslige udelukkelseskontroller af deres medarbejdere.

Føderalt sundhedsprogram: Med henblik på SSA §1128B(f) defineres udtrykket “føderalt sundhedsprogram” som:

1. en plan eller et program, der yder sundhedsydelser, enten direkte, gennem forsikring eller på anden måde, som finansieres direkte, helt eller delvist, af USA’s regering (bortset fra sundhedsforsikringsprogrammet under kapitel 89 i titel 5, United States Code; eller
2. en statsligt sundhedsprogram, som defineret i § 1128(h).

Føderal obligatorisk udelukkelse: – Ministeren (DHHS) skal udelukke følgende personer og enheder fra deltagelse i ethvert føderalt sundhedsprogram (som defineret i afsnit 1128B(f)) i Social Security Act.

1. Dømt for programrelaterede forbrydelser: Enhver person eller enhed, der er blevet dømt for en strafbar handling i forbindelse med levering af en vare eller tjenesteydelse under afsnit XVIII eller under et statsligt sundhedsprogram.
2. Dømt i forbindelse med patientmisbrug.-Enhver person eller enhed, der i henhold til føderal eller statslig lovgivning er blevet dømt for en strafbar handling i forbindelse med forsømmelse eller misbrug af patienter i forbindelse med levering af en sundhedsydelse.
3. Dømt for bedrageri i forbindelse med sundhedsydelser.Enhver person eller enhed, der er blevet dømt for en lovovertrædelse, der er begået efter datoen for vedtagelsen af Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, i henhold til forbunds- eller delstatslovgivning, i forbindelse med levering af en sundhedsydelse eller -tjenesteydelse eller i forbindelse med en handling eller undladelse i et sundhedsprogram (bortset fra dem, der specifikt er beskrevet i stk. 1), der drives af eller helt eller delvist finansieres af et forbundsstatsligt, statsligt eller lokalt regeringsorgan, for en strafbar handling bestående af en forbrydelse i forbindelse med svig, tyveri, underslæb, misligholdelse af et betroet ansvar eller anden økonomisk dårlig opførsel.
4. Felony conviction relating to controlled substance: Enhver person eller enhed, der er blevet dømt for en lovovertrædelse, der er begået efter datoen for vedtagelsen af Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, i henhold til forbunds- eller delstatslovgivning, for en lovovertrædelse bestående af en forbrydelse i forbindelse med ulovlig fremstilling, distribution, ordinering eller udlevering af et kontrolleret stof.

Permissiv udelukkelse: – Ministeren kan udelukke følgende personer og enheder fra deltagelse i ethvert føderalt sundhedsprogram (som defineret i afsnit 1128B(f)). Nedenfor er anført en del af listen over, hvor der kan udøves tilladende udelukkelsesbeføjelser.

1. Domfældelse vedrørende svig

2. Domfældelse vedrørende hindring af en undersøgelse eller revision

3. Domfældelse for en forseelse vedrørende et kontrolleret stof. Enhver person eller enhed, der i henhold til forbunds- eller statslovgivning er blevet dømt for en lovovertrædelse bestående af en forseelse i forbindelse med ulovlig fremstilling, distribution, ordinering eller udlevering af et kontrolleret stof.

4. Tilbagekaldelse eller suspension af licens. Enhver person eller enhed:

1. hvis licens til at yde sundhedspleje er blevet tilbagekaldt eller suspenderet af en statslig licensmyndighed, eller som på anden måde har mistet en sådan licens eller retten til at ansøge om eller forny en sådan licens af grunde, der vedrører personens eller enhedens faglige kompetence, faglige præstationer eller økonomiske integritet, eller
2. som har givet afkald på en sådan licens, mens en formel disciplinærsag var under behandling hos en sådan myndighed, og sagen vedrørte personens eller enhedens faglige kompetence, faglige præstationer eller økonomiske integritet.

5. Udelukkelse eller suspension i henhold til et føderalt eller statsligt sundhedsprogram: Enhver person eller enhed, der er blevet suspenderet eller udelukket fra deltagelse eller på anden måde sanktioneret i henhold til

1. et føderalt program, herunder programmer under forsvarsministeriet eller veteranministeriet, der omfatter levering af sundhedspleje, eller
2. et statsligt sundhedsprogram,

af grunde, der vedrører den pågældendes eller enhedens faglige kompetence, faglige præstation eller økonomiske integritet.

6. Krav vedrørende for høje gebyrer eller unødvendige ydelser og visse organisationers manglende levering af medicinsk nødvendige ydelser.-Enhver person eller enhed, som ministeren fastslår, at

1. har indsendt eller fået indsendt regninger eller anmodninger om betaling (hvor sådanne regninger eller anmodninger er baseret på gebyrer eller omkostninger) i henhold til afsnit XVIII eller et statsligt sundhedsprogram, der indeholder gebyrer (eller, i relevante tilfælde, anmodninger om betaling af omkostninger) for varer eller tjenesteydelser, der er leveret, og som væsentligt overstiger den pågældende persons eller enheds sædvanlige gebyrer (eller, i relevante tilfælde, væsentligt overstiger den pågældende persons eller enheds omkostninger) for sådanne varer eller tjenesteydelser, medmindre ministeren finder, at der er en god grund til, at sådanne regninger eller anmodninger indeholder sådanne gebyrer eller omkostninger;
2. har leveret eller fået leveret varer eller tjenesteydelser til patienter (uanset om de er berettigede til ydelser i henhold til afsnit XVIII eller i henhold til et statsligt sundhedsprogram), der i væsentlig grad overstiger disse patienters behov eller er af en kvalitet, der ikke opfylder fagligt anerkendte standarder for sundhedspleje;
3. er
   i. en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (som defineret i afsnit 1903(m)), der leverer varer og tjenesteydelser i henhold til en statslig plan, der er godkendt i henhold til afsnit XIX, eller
   ii. en enhed, der leverer ydelser i henhold til en dispensation, der er godkendt i henhold til afsnit 1915(b)(1),
   og som i væsentlig grad har undladt at levere medicinsk nødvendige varer og ydelser, som (i henhold til loven eller kontrakten med staten i henhold til afsnit XIX) skal leveres til personer, der er omfattet af den pågældende plan eller dispensation, hvis denne undladelse har påvirket disse personer negativt (eller har en væsentlig sandsynlighed for at påvirke dem negativt); eller
4. er en enhed, der leverer varer og tjenesteydelser som en berettiget organisation i henhold til en kontrakt om risikodeling i henhold til afsnit 1876, og som i væsentlig grad har undladt at levere medicinsk nødvendige varer og tjenesteydelser, som (i henhold til loven eller en sådan kontrakt) skal leveres til personer, der er omfattet af kontrakten om risikodeling, hvis denne undladelse har haft en negativ indvirkning (eller har en væsentlig sandsynlighed for at have en negativ indvirkning) på disse personer.

7. Fremsætter falske erklæringer eller urigtige fremstillinger af væsentlige kendsgerninger.Enhver person eller enhed, der bevidst fremsætter eller får fremsat en falsk erklæring, udeladelse eller urigtig fremstilling af en væsentlig kendsgerning i en ansøgning, aftale, tilbud eller kontrakt om at deltage eller tilmelde sig som tjenesteyder eller leverandør under et føderalt sundhedsprogram (som defineret i afsnit 1128B(f)), herunder Medicare Advantage-organisationer under del C i afsnit XVIII, sponsorer af receptpligtige lægemiddelplaner under del D i afsnit XVIII, Medicaid-ledede plejeorganisationer under afsnit XIX og enheder, der ansøger om at deltage som tjenesteydere eller leverandører i sådanne ledede plejeorganisationer og sådanne planer.

8. Svig, bestikkelse og andre forbudte aktiviteter: Enhver person eller enhed, som ministeren fastslår har begået en handling, der er beskrevet i afsnit 1128A, 1128B eller 1129.

State Health Care Program: I forbindelse med dette afsnit og afsnit 1128A og 1128B i Social Security Act defineres udtrykket “statsligt sundhedsplejeprogram” som:

1. en statslig plan godkendt i henhold til afsnit XIX,
2. et program, der modtager midler i henhold til afsnit V eller fra en tildeling til en stat i henhold til et sådant afsnit,
3. et program, der modtager midler i henhold til underafsnit I i afsnit XX eller fra en tildeling til en stat i henhold til et sådant underafsnit, eller
4. en statslig sundhedsplan for børn, der er godkendt i henhold til afsnit XXI.

Effektiv dato for og ophør af udelukkelse, også kendt som genindførelse, defineres i forbindelse med denne politik som:

1. En udelukkelse i henhold til dette afsnit eller i henhold til afsnit 1128A skal træde i kraft på et sådant tidspunkt og efter en sådan rimelig meddelelse til offentligheden og til den person eller enhed, der er udelukket, som kan specificeres i forskrifter.
2. Udelukkelsen skal træde i kraft med hensyn til ydelser, der leveres til en person på eller efter udelukkelsens ikrafttrædelsesdato.
   1. En undtagelse fra denne regel er:

i. Medmindre ministeren bestemmer, at sundhed og sikkerhed for personer, der modtager ydelser, berettiger, at udelukkelsen træder i kraft tidligere, skal en udelukkelse ikke gælde for betalinger, der foretages i henhold til afsnit XVIII eller i henhold til et statsligt sundhedsprogram for:

1. hospitalsindlagte institutionstjenester, der leveres til en person, som blev indlagt på en sådan institution før datoen for udelukkelsen, eller

2. hjemmesygepleje og hospicepleje, der leveres til en person i henhold til en plejeplan, der er udarbejdet før datoen for udelukkelsen,

ii. I disse to tilfælde indtil 30 dage efter udløbet af 30 dage efter udelukkelsens ikrafttrædelsesdato.

3. En person eller enhed, der er udelukket (eller pålægges at blive udelukket) fra deltagelse i henhold til § 1128A, kan ved udløbet af den fastsatte minimumsperiode for udelukkelse anmode ministeren om at få ophør af udelukkelsen.

a. Ministeren kan bringe udelukkelsen til ophør, hvis ministeren på grundlag af ansøgerens adfærd, der er indtruffet efter datoen for meddelelsen om udelukkelse, eller som var ukendt for ministeren på tidspunktet for udelukkelsen, fastslår, at

i. der ikke er grundlag for en fortsættelse af udelukkelsen, og

ii. der er rimelig sikkerhed for, at de typer handlinger, der dannede grundlag for den oprindelige udelukkelse, ikke er gentaget og ikke vil gentage sig.

b. Ministeren skal straks underrette hvert relevant statsligt organ, der administrerer eller fører tilsyn med administrationen af hvert statsligt sundhedsprogram, om kendsgerningerne og omstændighederne ved hver ophævelse af udelukkelse i henhold til denne underafdeling.

4. Undtagelse for levering af nødhjælpstjenester. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Denne undtagelse lyder: “(5)(i) Uanset de øvrige bestemmelser i denne sektion kan der foretages betaling under Medicare, Medicaid eller andre føderale sundhedsprogrammer for visse nødartikler eller -tjenester, der leveres af en udelukket person eller enhed eller efter lægelig anvisning eller på recept af en udelukket læge eller en anden autoriseret person i udelukkelsesperioden. For at kunne udbetales skal et krav om sådanne nødartikler eller -tjenester ledsages af en erklæring under ed fra den person, der har leveret artiklerne eller tjenesterne, med angivelse af arten af den akutte situation og af, hvorfor artiklerne eller tjenesterne ikke kunne have været leveret af en person eller enhed, der er berettiget til at levere eller bestille sådanne artikler eller tjenester.
2. Selv om ikke andet fremgår af afsnit I(5)(i) i dette afsnit, vil der ikke blive udbetalt nogen fordring for nødartikler eller -tjenester, hvis sådanne artikler eller tjenester blev leveret af en udelukket person, som gennem en ansættelse, kontraktmæssig eller anden aftale rutinemæssigt leverer nødartikler eller -tjenester inden for sundhedspleje.”
3. Reglerne for Maryland MCO Conditions of Participation regulations (10.67.04.02), afsnit L(2), hedder det, at en NCO “må ikke ansætte eller indgå kontrakt med udbydere, der er udelukket fra deltagelse i føderale sundhedsprogrammer i henhold til enten §1128 eller 1128A i Social Security Act”, men kan under omstændigheder som skitseret ovenfor betale beløb til udelukkede udbydere for “nødydelser” som defineret i COMAR (10.09.36.01).

Reguleringscitater

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 og 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701