Diskussion
Den stigende brug af CT- og magnetisk resonansbilleddannelse i løbet af det seneste årti har resulteret i forbedret påvisning af variantformer af aortadissektion, intramurale hæmatomer og penetrerende aterosklerotisk ulceration af aorta. De kliniske præsentationer af patienter med aortadissektion og dens variantformer kan stort set ikke skelnes fra hinanden. Variantformerne er imidlertid blevet undersøgt i vid udstrækning, og der er fremkommet indsigt i deres forskellige forløb med hensyn til patogenese samt deres behandlinger og prognostiske resultater. 12,13 De nuværende hypoteser vedrørende udviklingen af IMH i aorta fokuserer på spontan ruptur af den aortiske vasa vasorum eller af den nærende vasa vasorum i det mediale lag, hvilket fører til en lokaliseret samling af blod i det mediale lag af aortakantens væg. Denne blodansamling forårsager disintegration og resulterer i sidste ende i en dissektion, med eller uden tilstedeværelse af en intimal rift. 5,6 Penetrerende aterosklerotisk ulceration skyldes ruptur af ateromatøs plak gennem aortaens indre elastiske lamina, hvilket fører til fokale områder med intramural blødning i aortakantens væg. 6,14 Både IMH’er og penetrerende aterosklerotiske ulcerationer forekommer således uden intimalflapper og uden flow i det falske lumen. 7,13 Patienter, der har IMH, har mindre aterosklerotisk sygdom end patienter, der har penetrerende aterosklerotiske ulcerationer. Hos patienter med IMH udvider aortavæghæmatomet sig proximalt og distalt, og der er en stor trombus i aortavæggen. 13,15 Den naturlige historie for IMH kan omfatte progression til ruptur og dissektion eller regression med forsvinden af læsionen. 14,16,17 Mange forfattere postulerer, at dannelse af intramurale hæmatomer i den thorakale aorta er et trin i kontinuumet til aortadissektion. 4,6,11,13-15,20
Der er stadig uenighed om resultatet af medicinsk versus kirurgisk behandling af type A IMH’er. Fortalere for medicinsk behandling 8 henviser til undersøgelser af Moizumi og kolleger 15 og Kajis gruppe 17, som understreger gennemførligheden af indledende medicinsk behandling med hyppige opfølgende billeddiagnostiske undersøgelser, der fører til tidsbestemt kirurgisk reparation. De anbefaler kirurgisk behandling for patienter, der forbliver symptomatiske ved medicinsk behandling, og for patienter, der har radiologiske beviser for en largement IMH eller progression til åbenlys aortadissektion. 8,15,17 Fortalere for kirurgisk behandling peger imidlertid på andre undersøgelser, som anbefaler tidlig og aggressiv kirurgi til behandling af IMH’er af type A, mens medicinsk behandling er forbeholdt IMH’er af type B. 5,7,13 Maraj og kolleger 19 foretog en metaanalyse af 143 rapporterede tilfælde af IMH og viste, at dødeligheden i type A-IMH-gruppen var signifikant lavere hos patienter, der modtog kirurgisk behandling, end hos dem, der modtog medicinsk behandling. Desuden har en nyere skelsættende undersøgelse af Tittle og medarbejdere 12 kastet noget lys over den naturlige historie af IMH i den thorakale aorta i en serie på 19 patienter og har styrket den rolle, som kirurgisk behandling spiller i behandlingen heraf. Af deres patienter, som også omfattede 26 patienter med pene trerende sår, var det kun 19 %, der viste en bedring med medicinsk behandling og hyppige billeddiagnostiske undersøgelser. Hos 62 % af patienterne blev læsionen forværret eller udviklede sig til et typisk dissektionsmønster, og hos 19 % forblev den uændret. Denne undersøgelse anerkendte, at IMH’er kan rupturere enten i den tidlige eller den sene fase af deres præsentation. I denne serie døde 6 patienter af senruptur. På grund af den høje rate af tidlig ruptur, hyppigheden af radiografisk forværring og den rolle, som sen ruptur spiller, anbefalede disse forfattere kirurgisk udskiftning af den thorakale aorta til behandling af IMH. 12 Konsensus blandt de publikationer, der blev gennemgået i forbindelse med vores rapport, var, at der bør foretages aggressiv kirurgi til behandling af IMH i den ascenderende aorta og aortakassen, ligesom det er tilfældet ved akutte type A aortadissektioner. 4-9,18,20 Vores rapport beskriver et tilfælde af en patient, hvor en begrænset operation ikke kunne behandle patientens tilstand, og en 2., større aortaoperation var nødvendig få dage senere. Vi konkluderer, at intramurale hæmatomer i den ascenderende aorta og aortabuen bør behandles kirurgisk ved udskiftning af den ascenderende aorta og aortabuen med brug af dyb hypotermisk cirkulationssvigt. Behandlingen bør være parallel til behandlingen af type A aortabue-dissektioner.