Kære redaktør,
Orthopædkirurgiske kirurger har et indgående kendskab til knoglens anatomi og blodforsyning. Deres viden om hudens blodforsyning er imidlertid minimal sammenlignet med vores plastikkirurgiske kolleger. Kendskab til hudens blodforsyning kan hjælpe ortopædkirurgerne med at minimere sårkomplikationer og gøre det lettere for plastikkirurgerne at håndtere åbne brudssår, når sådanne henvises.
Hudens blodforsyning og angiosomkonceptet
Blodforsyningen til huden stammer fra benets hovedarterie. De afgiver grene, der passerer gennem musklen eller septum, inden de perforerer den dybe fascie for at forsyne et hudområde. Dette lille område af huden, der forsynes af et perforatorkar, kaldes et angiosom. Perforatorerne er ret konstante i deres placering og er blevet kortlagt af mange forskere. Perforatorlapper udformes med udgangspunkt i disse perforerende kar som omdrejningspunkter. Ved hjælp af en håndholdt Doppler-ultralyd kan kirurgerne identificere den omtrentlige placering af perforatorerne og på pålidelig vis rejse en klap. Det er derfor vigtigt for ortopædkirurgiske kirurger at identificere perforatorernes placering for at undgå skader under sårudvidelse eller underminering med henblik på lukning af huden.
En af de almindelige perforatorer, der er blevet anvendt i vid udstrækning, er den, der udspringer af den tibiale arterie posterior (PTA). Den er placeret ca. 10 cm proximalt for den mediale malleolus, halvvejs mellem den mediale grænse af tibia og akillessenen (Fig. 1). Perforatorlapper baseret på disse kar kan anvendes til at dække sårdefekt på den distale tredjedel af tibia (fig. 2a, ,bb og fig. 3a, ,b,b,b, ,c).c). De har færre komplikationer end den distalt baserede surallap og undgår ofring af en større kutan nerve.
Skematisk tegning af benet, der viser (a) tibias mediale grænse, (b) anbefalet linje for sårudvidelse, som er ca. en centimeter fra tibias mediale grænse, og (c) perforatorernes omtrentlige placering, som er ca. 10 centimeter og 15 centimeter fra den mediale malleolus.
(a) Klinisk fotografi af en patient med grad IIIA åben fraktur af distal tibia. Sårets udvidelse går ud over en centimeter af den mediale tibialgrænse. Heldigvis gik incisionen forbi perforatorerne. Markeringen viser perforatorernes placering. (b) Klinisk fotografi, der viser såret, efter at det blev dækket af den distalt baserede perforatorlap. Donorstedet blev hudtransplanteret.
(a) Klinisk fotografi af en anden patient med åben fraktur af grad IIIB i venstre distale tibia distal. Cirkler, der angiver identificerede PTA-perforatorer ved hjælp af en håndholdt Doppler. (b) Perforatorkar (sort pil) kan ses trænge ind i huden inferior gennem den sonderende incision. (c) Flap inset og lukning af donorstedet med split hudtransplantat. To Penrose-dræner er anbragt for at dræne eventuelle hæmatomer.
Vi vil gerne anbefale, at ved behandling af åbne frakturer bør sårudvidelse eller underminering ikke gå ud over en centimeter fra tibias mediale grænse for at bevare PTA-perforatorerne (fig. 2).