Sammenligning af to forskellige teknikker til blokering af serratus anterior plan: En klinisk erfaring | Presstorms

Madam,

Blanco et al. beskrev i 2013 ultralydsvejledt serratus anterior plane (SAP)-blokade (SAP) som et alternativ til andre regionale anæstesiteknikker hos patienter, der gennemgår brystoperationer, og identificerede to potentielle rum: overfladisk og dybt til serratus anterior (SA)-musklen i niveauet af femte ribben i midten af akillærlinjen. Fajardo et al. foretrak dog den dybere blok mellem SA og den ydre interkostalmuskel. For nylig startede vi denne blok på vores hospital ved ikke-rekonstruktive brystoperationer.

Lægejournalerne for 20 patienter, der gennemgik brystkirurgi og modtog SAP-blok under ultralydsvejledning enten over eller under SA-musklen i en periode på 3 måneder, blev gennemgået. Alle patienterne var American Society of Anesthesiologists Grade I og II, var 26-68 år gamle og havde en gennemsnitsvægt på 53,3 kg.

Efter induktion af generel anæstesi og supraglottisk anordningsplacering blev blokaden udført i rygliggende stilling med let hældning til den kontralaterale side. En lineær højfrekvent (6-13 Hz) sonde (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) blev placeret over den midterste akillærlinje i et tværgående plan over det fjerde til femte ribben. Musklerne latissimus dorsi (overfladisk og bagtil), teres major (overordnet) og SA (dybt og underordnet) blev identificeret over det femte ribben. Ved en tilgang i plan og i anterior til posterior retning blev 22 Gz ekkogene bloknåle ført ind, indtil spidsen var placeret over SA-musklen eller dybt under den over ribbenet . Tredive milliliter 0,375 % ropivacain blev indlagt efter negativ aspiration.

SAP-blok dybt til SA var blevet givet hos 10 patienter med modificerede radikale mastektomier (MRM) og to brede lokale excisioner (WLE). Overfladisk SAP-blok var blevet givet hos seks patienter med MRM og to med simpel mastektomi (SM). En ud af 8 patienter i den overfladiske gruppe og fire ud af 12 patienter i den dybe gruppe havde brug for rescue fentanyl intraoperativt. Alle fem patienter gennemgik MRM. Postoperativt blev der givet intravenøs paracetamol 1 g 6 gange i timen og injektion diclofenac 75 mg 12 gange i timen. Injektion fentanyl 25 mcg intravenøst blev givet som redningsanalgesi, hvis den numeriske klassifikationsskala (NRS) var >4. Mediantiden til første redningsanalgesi var 5 timer i den overfladiske gruppe og 4 timer i den dybe gruppe. Det gennemsnitlige postoperative fentanylforbrug i 24 timer var 125 mcg i den overfladiske gruppe og 150 mcg i den dybe gruppe. Ingen af patienterne med SM eller WLE krævede redningsanalgetikum. Median NRS-score var <4 i begge grupper i løbet af 24 timers overvågningsperiode. Ingen af patienterne havde nogen intraoperative eller postoperative komplikationer. En patient havde tekniske vanskeligheder med dyb blokering på grund af overdreven axillær fedt.

Regional anæstesi ved brystkirurgi bliver mere og mere populært i dag, fordi det reducerer opioidforbruget, både i den intraoperative og postoperative periode. Tidligere har man med succes anvendt intercostalblok og paravertebralblok til postoperativ analgesi ved brystkirurgi. Risikoen for pneumothorax, hypotension, central neuraxialblok, spredning til den modsatte side og kravet om mere ekspertise taler imidlertid for SAP-blok, som er mere overfladisk, perifer og sikker. I den aktuelle serie gennemgik vi begge teknikker af enten over eller under SAP. Vi fandt et mindre opioidforbrug i den overfladiske gruppe. Den mediane NRS-score i den postoperative periode var imidlertid ens i begge grupper med et minimalt fentanylforbrug. I den dybe gruppe var der heller ikke noget intraoperativt fentanylbehov hos otte patienter. Resultaterne kan godt forklares med Daga et al.’s kadaverundersøgelse, hvor de deponerede vand-luftkontrasten under SA-muskelbugen og fandt caudal spredning af kontrasten op til subcostal margin. Cephaladisk spredning var op til 3. interkostalrum i 71 %. Blanco et al. fandt en bredere dermatomspredning fra T2 til T9 i den overfladiske gruppe. Vi fandt et lignende bekræftende resultat med bedre smertekontrol i den overfladiske gruppe. En anden fordel kan være på grund af blokade af den lange thorakale og thoracodorsale nerve, som ligger i det overfladiske plan af SA. Tykt axillært fedt hos overvægtige patienter kan forårsage vanskeligheder ved billeddannelse og nålebehandling, som det blev observeret hos en patient. I sådanne tilfælde er det mere sikkert at deponere lægemidlet under SA med ribben som slutpunkt. Det analgetiske behov kan variere afhængigt af omfanget af forskellige typer brystoperationer og også forskellige demografiske forhold. Den lille gruppe af patienter med forskellige brystoperationer kan ikke konkludere, at den ene teknik har en klar fordel frem for den anden. Vurdering af paræstesi og følelsesløshed kan bedre afgrænse forskellen i dermatomerudbredelse end opioidforbruget. Der er behov for yderligere randomiserede kontrollerede forsøg med større stikprøvestørrelse for at sammenligne effektiviteten af de to forskellige tilgange til SAP-blokering og også for at finde en eventuel fordel ved en specifik type brystkirurgi.