Længerevarende hæshed efter endotracheal intubation - ikke så ualmindeligt? | Presstorms

Sir,

Endotracheal intubation med direkte laryngoskopi kan resultere i skader på luftvejene, hvilket kan forekomme selv med optimal patientposition og muskelafspænding. Skader på luftvejene omfatter slimhindeblødninger, submucosal blødning, glottisk ødem, skade på recurrent larynxnerven og dislokation af arytenoidleddet. Arytenoid dislokation viser sig generelt med vedvarende hæshed eller dysfagi hos voksne eller som stridor hos børn. På grund af de uspecifikke symptomer er diagnosen af arytenoid dislokation ofte forsinket.

En 35-årig mandlig patient, 174 cm høj og 86 kg tung, som præsenterede sig med en stor masse, der involverede caecum, blev planlagt til laparotomi. Luftvejsundersøgelse viste en passende mundåbning, en thyromental afstand på 8 cm med en Mallampati luftvejsklasse II. Anæstesien blev induceret med thiopenton 5 mg/kg intravenøst, og trachea blev intuberet efter muskelafslapning med succinylcholin 1 mg/kg. Der blev foretaget laryngoskopi med Macintosh-blad i størrelse 4. Glottis, der blev visualiseret ved laryngoskopi, var af Cormack Lehane grad II. Trachea blev intuberet uden problemer med en endotracheal tube med en indre diameter på 8,5 mm, der blev ført op til 22 cm og fastgjort ved højre mundkommissur. Manchettetrykket blev overvåget ved oppumpning og derefter hver time med en manchettryksmåler og blev holdt under 25 cm vand. Patienten blev intraoperativt anbragt i mekanisk ventilation. Patienten gennemgik en højre hemikolektomi og blev ekstuberet uden hændelser efter operationen, som varede 2 timer. Der var ingen hoste eller anstrengelse ved intubation, intraoperativt eller ved ekstubation.

På den første postoperative dag klagede patienten over hæshed i stemmen, som varede ved i de næste 2 dage. Indirekte laryngoskopi udført 96 timer postoperativt viste ødematøs epiglottis og arytenoider. Fiberoptisk laryngoskopi udført med patienten i vejrtrækning og fonating viste dislokation af den højre arytenoide brusk til en anteromedial position med reduceret stemmelæbe bevægelse . Der var fravær af “jostle-tegn”, som er den passive mediale bevægelse af det berørte stemmebånd under adduktion, som ses ved unilateral lammelse af den recurrente larynxnerve. Patienten blev anbefalet konservativ behandling med stemmebåndstræning for sin hæshed. Han kom sig langsomt med forbedring af stemmekvaliteten i løbet af en periode på 3 måneder. Gentagen fiberoptisk laryngoskopi viste, at venstre arytenoideum havde kompenseret for det højre arytenoideum, der stadig var forskudt.

Incidensen af hæshed efter endotracheal intubation varierer meget fra 14 % til 50 %, men er for det meste midlertidig. I en retrospektiv undersøgelse af 3093 patienter, der havde fået endotracheal intubation under anæstesi, var forekomsten af hæshed 49 % i den umiddelbare postoperative periode. Forekomsten faldt til 29 % på dag 1, 11 % på dag 3 og 0,8 % på dag 7 postoperativt. Skader på arytenoidea er ikke en ualmindelig komplikation ved endotracheal intubation. Incidensen af arytenoiddislokation varierer mellem 1 ud af 1000 og 1 ud af 4000 i forskellige undersøgelser. Den hyppigste årsag til arytenoiddislokation er intubationstraume, som rapporteres at være ansvarlig for mellem 80 og 87 % af arytenoiddislokationerne. Øget risiko for arytenoiddislokation kan forekomme hos patienter med laryngomalaci, akromegali og hos patienter i kronisk steroidbehandling.

En vigtig differentialdiagnose er imidlertid recurrent laryngeal nerve palsy. Incidensen af stemmebåndspals efter intubation blev fundet at være ca. 1 ud af 1300 i en undersøgelse af Kikura et al. Den forreste gren af den recidiverende larynxnerve løber mellem cricoid og thyroidea-brusk, og en for stor manchet i den subglottiske region kan skade nerven ved kompression mellem manchetten og thyroidea-brusken. Nerveskade er vanskelig at forudse, men kan forebygges med enkle foranstaltninger såsom valg af den rigtige størrelse endotrachealtube, placering af manchetten mindst 15 mm under stemmebåndene, overvågning af manchettetrykket og undgå overdreven strækning af halsen.

Der er vanskeligt at skelne tidligt mellem arytenoiddislokation og lammelse af den recidiverende larynxnerve; regelmæssig opfølgende laryngoskopi med video-stroboskopi vil dog hjælpe med at bekræfte diagnosen. Laryngeal elektromyografi er den foretrukne undersøgelse sammen med helical computertomografi-scanning til differentiering af årsagerne til langvarig hæshed.

Stemmeterapi og lukket reduktion ved hjælp af mikrolaryngoskopisk kirurgi er behandlingsmetoder for arytenoiddislokation. Forsinkelse af diagnosen og behandlingen af arytenoiddislokation kan føre til stemmeledets immobilitet på grund af fibrose af det skadede led. Derfor er det bydende nødvendigt at understrege, at langvarig hæshed efter endotracheal intubation bør undersøges grundigt for at nå frem til en tidlig diagnose, og at der bør iværksættes en passende behandling hurtigst muligt.