Splenic artery aneurysm
Tętniak tętnicy śledzionowej (SAA) jest definiowany jako nieprawidłowe poszerzenie tętnicy śledzionowej o średnicy większej niż 1 cm. Został on po raz pierwszy opisany na zwłokach w 1770 roku przez Beaussier . Stanowi około 60 % wszystkich tętniaków tętnic trzewnych. Jest trzecim co do częstości występowania tętniakiem wewnątrzbrzusznym, po tętniaku aorty i tętnicy biodrowej. SAA występuje rzadko, z częstością 1 % . Występuje czterokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Czynniki ryzyka korelujące z rozwojem SAA obejmują dysplazję włóknisto-mięśniową, kolagenowe choroby naczyń, płeć żeńską, ciążę mnogą w wywiadzie i nadciśnienie wrotne, chociaż patogeneza nie jest w pełni poznana .
Tętniaki rzekome tętnicy śledzionowej są mniej powszechne niż prawdziwe SAA. Różnią się one od prawdziwych SAA tym, że poszerzenie następuje w następstwie przerwania jednej lub więcej warstw ściany naczynia. Tętnica śledzionowa stanowi większość pseudotętniaków splanchnicznych. W przeciwieństwie do prawdziwych tętniaków rzekomych tętnicy śledzionowej, występują one z niewielką przewagą u mężczyzn. U podłoża większości przypadków leży uraz, zakażenie lub osłabienie ściany tętnicy śledzionowej w wyniku ekspozycji na enzymy trzustkowe. To ostatnie jest zwykle związane z nieszczelnością zespolenia trzustkowego, ciężkim zapaleniem trzustki i pseudocystami trzustkowymi. U naszego pacjenta nie zidentyfikowano jednak żadnych czynników ryzyka. Pacjent nie miał wcześniej wywiadu sugerującego zapalenie trzustki, ale zgłosił się z powodu ostrego pęknięcia tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej. Śródoperacyjnie stwierdzono pseudotorbiel trzustki. Można postulować, że w przeszłości mógł on mieć subkliniczne zapalenie trzustki, które doprowadziło do powstania pseudotorbieli. Pseudocysta spowodowała erozję tętnicy śledzionowej, prowadząc do powstania tętniaka rzekomego.
Pacjenci z SAA są zwykle bezobjawowi, tylko 20% z nich ma objawy, takie jak ból brzucha, ból w klatce piersiowej, a większość jest diagnozowana przypadkowo. SAA może być powikłany pęknięciem, które prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego, jak w Pani przypadku. Może być śmiertelny, jeśli nie jest odpowiednio i w porę leczony. Może pęknąć swobodnie w jamie otrzewnowej, w przewodzie pokarmowym powodując krwotok z przewodu pokarmowego lub wnikając w otaczające struktury, takie jak żyła śledzionowa, tworząc przetokę tętniczo-żylną śledziony. Może wystąpić zjawisko podwójnego pęknięcia, w którym tętniak najpierw pęka do worka mniejszego z łagodnymi objawami klinicznymi, a następnie krew przelewa się do jamy otrzewnej przez otwór Winslowa ze wstrząsem krwotocznym .
Znaczenie diagnozowania i leczenia SAA leży w potencjalnym ryzyku pęknięcia i zagrażającego życiu krwotoku, które występują w 10% przypadków ze śmiertelnością 10-25% u pacjentek nieciężarnych i do 70% w czasie ciąży . Ryzyko pęknięcia jest jednak znacznie większe w przypadku tętniaków o średnicy większej niż 2 cm.
Interwencje medyczne w przypadku objawowych tętniaków tętnicy śledzionowej
Rola lekarza medycyny ratunkowej w opiece nad pacjentem z ostrym pęknięciem tętniaka tętnicy śledzionowej polega głównie na postawieniu diagnozy i pilnej konsultacji chirurgicznej. Wymagane są standardowe manewry resuscytacyjne (założenie dwóch dużych cewników dożylnych, rozpoczęcie monitorowania pracy serca i podawanie dodatkowego tlenu). Resuscytacja płynami jest konieczna, jeśli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie. Należy jednak zachować ostrożność, aby uniknąć nadmiernej resuscytacji, która potencjalnie spowoduje większe krwawienie, jeśli krwawienie nadal nie jest pod kontrolą.
Metody obrazowania w diagnostyce tętniaka tętnicy śledzionowej obejmują USG, pulsacyjny Doppler, CT, MRI i arteriografię aorty brzusznej, która jest złotym standardem. W naszym przypadku wyniki przyłóżkowego badania ultrasonograficznego sugerowały pęknięcie tętniaka, a późniejsza tomografia komputerowa potwierdziła rozpoznanie pęknięcia tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej.
Szybkie przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne jest przydatne do wykazania tętniaka i związanego z nim wolnego płynu wewnątrz jamy brzusznej. Jest to idealne rozwiązanie dla pacjentów w niestabilnym stanie, którzy nie mogą być poddani tomografii komputerowej. Ultrasonografia ratunkowa jest nieinwazyjna, może być szybko zastosowana i nie wymaga usunięcia pacjenta z obszaru resuscytacji. Ultrasonografia jest również wolna od promieniowania, dlatego jest szczególnie przydatna w ciąży. Jest ono jednak niezależne od operatora, a jego czułość jest znacznie obniżona w obecności otyłości, gazowego rozdęcia, miażdżycy i małych tętniaków. Skanowanie TK z dożylnym podaniem kontrastu jest przydatne do wykazania szczegółów anatomicznych tętniaka w trzech wymiarach, towarzyszącego krwotoku zaotrzewnowego i towarzyszących chorób podstawowych. Tomografia komputerowa powinna być wykonywana u pacjentów w stabilnym stanie.
Postępowanie w przypadku pękniętego SAA jest podobne do postępowania w przypadku pękniętego tętniaka tętnicy brzusznej (AAA). Lekarze medycyny ratunkowej są zaznajomieni z wykorzystaniem ultrasonografii do diagnozowania AAA. Dzięki powszechnej dostępności ultrasonografii w izbach przyjęć, SAA może być łatwo wykryty w odpowiednich warunkach klinicznych. W celu odróżnienia SAA od AAA należy jednak pamiętać o pewnych pułapkach (ryc. 5). W naszym przypadku kolorowa ultrasonografia dopplerowska wykazała dużą masę z silnym przepływem dopplerowskim wewnątrz, co sugerowało tętniaka. Aby odróżnić tętniaka tętnicy trzewnej od AAA, tętniak powinien być dyskretny, a przy ściganiu całej aorty brzusznej aż do jej rozwidlenia na obie tętnice biodrowe wspólne nie należy wykazywać ciągłości.
Obraz sonograficzny przedstawiający AAA w przekroju podłużnym. Widać ciągłość tętniaka z pozostałą częścią aorty brzusznej
Uaktualnione postępowanie w przypadku SAA
SAA o cechach sugerujących niskie ryzyko pęknięcia mogą być z powodzeniem leczone bez interwencji. W celu oceny progresji tętniaka należy obowiązkowo przeprowadzać kontrolę radiologiczną, wykonując co 6 miesięcy badanie ultrasonograficzne lub tomografię komputerową. Aktywna interwencja powinna być rozważona, jeśli tętniak jest objawowy, powiększa się, ma ponad 2 cm średnicy lub jeśli został wykryty w ciąży lub wieku rozrodczym. Wszystkie fałszywe tętniaki tętnicy śledzionowej powinny być leczone tak szybko, jak to możliwe, niezależnie od wielkości, objawów lub pęknięcia .
Opcje terapeutyczne to interwencja chirurgiczna lub wewnątrznaczyniowa.
Procedura wewnątrznaczyniowa, która obejmuje embolizację lub zastosowanie stentgraftu, jest uważana za pierwszy wybór leczenia tętniaka tętnicy śledzionowej . Wybór między embolizacji i stentgraftu powinny być uzależnione od kształtu, wielkości i miejsca SAA, jak również lokalnej wiedzy .
Interwencja chirurgiczna jest uważana za konwencjonalną opcję leczenia w większości ośrodków, zwłaszcza w przypadku pęknięcia . Opcje obejmują wycięcie, podwiązanie lub rewaskularyzację, z lub bez splenektomii. Podejście laparoskopowe może być rozważane, jeśli ekspozycja na promieniowanie jest przeciwwskazana, np. ciąża, lub gdy techniki wewnątrznaczyniowe albo zawodzą, albo nie są dostępne .