Zdrowy wcześniej 2-letni chłopiec zgłosił się do zewnętrznej izby przyjęć z bólem brzucha trwającym od 1,5 dnia. Ból opisywano jako początkowo przerywany, który w miarę trwania choroby stawał się uporczywy. W przeszłości nie występowały u niego wymioty ani biegunka. Jego matka czuła, że ból był największy w prawym dolnym kwadrancie. Wystąpiła utrata apetytu. Przez kilka dni miał objawy przeziębienia z minimalnym kaszlem, ale bez duszności. Przed zgłoszeniem się do szpitala gorączkował. W wywiadzie nie stwierdzono objawów UTI ani urazów. Historia choroby była negatywna.
Przeniesiono go do pediatrycznego szpitala ratunkowego, gdzie wydawał się odczuwać dyskomfort z powodu bólu, płakał, ale można go było pocieszyć, ale nie był chory. Jego parametry życiowe obejmowały temperaturę 101,6°F, tętno 163, oddech 28 z saturacją tlenem 100% na powietrzu w pomieszczeniu.
Jego badanie uszu, nosa i gardła było prawidłowe, z wyjątkiem oznak odwodnienia. Szmery w sercu były prawidłowe, bez szmerów, z dobrym wlotem powietrza przez oba pola płucne. Jego brzuch nie był rozciągnięty, miękki z tkliwością zlokalizowaną w prawym dolnym kwadrancie. Trudno było go zbadać, ponieważ płakał, ale tkliwość była powtarzalna w prawym dolnym kwadrancie i wiązała się z czujnością. Badanie narządów płciowych było prawidłowe, a jego skóra była pozbawiona wysypki.
Badanie krwi
Liczba białych krwinek wynosiła 15,4, hemoglobina 11,1g/dL, hematokryt 32,9%, liczba płytek krwi 350 000. Liczba granulocytów wynosiła 71,7%, bez pasm. Mocz był negatywny na azotyny, krew, glukozę i esterazę leukocytów. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej były prawidłowe.
Seryjne badania jamy brzusznej wykonane w ED wykazały uporczywe stróżowanie i odbijanie i podejrzewano rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy z kontrastem doustnym i dożylnym, wykazując pogrubienie ściany wyrostka robaczkowego i wyniki zgodne z procesem zapalnym w prawym dolnym kwadrancie.
Dziecko otrzymało dożylnie cefoksytynę i zostało przewiezione na salę operacyjną w celu eksploracji z przedoperacyjnym rozpoznaniem perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Eksploracja prawego dolnego kwadrantu ujawniła umiarkowaną ilość ropnego płynu. Wyrostek robaczkowy nie był w stanie zapalnym. Podczas eksploracji jelita zauważono perforację około 5 cm proksymalnie od zastawki krętniczo-kątniczej, z kawałkiem materiału roślinnego częściowo wychodzącym z 2-mm perforacji. Perforacja została naprawiona i wykonano appendektomię. Przebieg pooperacyjny u dziecka był bez powikłań. Po zakończeniu kursu antybiotyków został wypisany z rozpoznaniem perforacji ciała obcego w końcowym odcinku jelita krętego.
Raport patologiczny
Patologia wykazała wyrostek robaczkowy o wymiarach 5,9 cm długości i 0,5 cm średnicy bez oznak ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ciało obce opisano jako łodygę rośliny o średnicy około 0,1 cm (ryc. 1).
Retrospektywny przegląd tomografii komputerowej wykazał linijny cień przylegający do jelita krętego, zgodny z ciałem obcym zidentyfikowanym podczas operacji (ryc. 2).
PEM Stick na obrazie tomografii komputerowej.
Dyskusja
Ocena bólu brzucha u dzieci w wieku przedszkolnym jest często wyzwaniem, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci niewerbalnych. Diagnostyka różnicowa bólu brzucha u dzieci w wieku przedszkolnym może być często uproszczona, gdy lokalizacja może być ustalona na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.
Gdy ból i badanie kliniczne lokalizują ból w prawym dolnym kwadrancie, zapalenie wyrostka robaczkowego staje się najważniejszym rozpoznaniem do udowodnienia lub wykluczenia. Inne ostre stany chirurgiczne, które wiążą się z bólem w prawym dolnym kwadrancie brzucha u malucha to skręcenie jądra/jajnika, niedrożność jelit, wgłobienie i zapalenie lub perforacja uchyłka Meckela. Nonsurgical warunki obejmują zapalenie jelita krętego, zapalenie węzłów chłonnych krezki, choroby wirusowe, zapalenie płuc, zapalenie żołądka i jelit, paciorkowcowe zapalenie gardła, cukrzyca kwasica ketonowa, zakażenia dróg moczowych lub funkcjonalny ból brzucha.
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest częstym problemem u dzieci, które przedstawiają się do izby przyjęć do oceny bólu brzucha. Typowym wiekiem dla prezentacji zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest wiek szkolny i młodzież.
Zapalenie wyrostka robaczkowego rzadko u niemowląt
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest rzadkie u niemowląt i bardzo małych dzieci z rocznym wskaźnikiem od jednego do sześciu na 10,000 dzieci w wieku od urodzenia do 4 lat Zapalenie wyrostka robaczkowego u noworodków może występować jako sepsa i może być wskaźnikiem innej patologii, takiej jak choroba Hirschsprunga. Powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego, z perforacją lub tworzeniem się flegmy jest bardziej prawdopodobne w młodym wieku, zwłaszcza poniżej 5 roku życia.
Przedziurawienie jelita cienkiego przez ciało obce jest rzadkie. Zwykle winowajcami są proste szpilki, wykałaczki i złamane druty ortodontyczne. Ostatnio zgłoszono, że połknięcie magnesu powoduje perforację jelita .
Dokładny wywiad i staranne badanie fizykalne są kluczowymi elementami oceny dzieci z bólem brzucha. Dane laboratoryjne mogą pomóc w wykazaniu stopnia choroby, a przekrojowe badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa i ultrasonografia, mogą pomóc w rozpoznaniu zapalenia wyrostka robaczkowego lub innej patologii jamy brzusznej. Ultrasonografia jest obecnie preferowaną metodą w większości szpitali dziecięcych ze względu na jej szybkość i brak ryzyka ekspozycji na promieniowanie. Zastosowanie ultrasonografii zależy od polityki instytucji. W tym przypadku nie wykonano badania ultrasonograficznego, ponieważ pacjent przybył po północy i żaden technik ultrasonograficzny nie był dostępny.
W tym przypadku obrazowanie TK potwierdziło obecność patologii wewnątrzbrzusznej, ale tylko z perspektywy czasu zidentyfikowało prawdziwą naturę choroby. Zastosowanie kontrastu (dożylny vs doustny vs doodbytniczy) różni się w zależności od polityki instytucji, ale kilka ośrodków pediatrycznych wykonuje TK z kontrastem tylko dożylnym w celu oceny zapalenia wyrostka robaczkowego.
Lekarze dyżurni, chirurdzy i radiolodzy powinni brać pod uwagę perforację ciała obcego w diagnostyce różnicowej ostrego brzucha u pacjentów z objawami nietypowymi dla innych, częściej występujących chorób.
Kamal K. Chava, MD, jest PEM Fellow w Rainbow Babies and Children Hospital, w Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, jest chirurgiem dziecięcym w Goryeb Children’s Hospital w Morristown, N.J.; David Effron, MD, Visual Dx Series Editor, jest adiunktem medycyny ratunkowej na Case Western Reserve University. Wersja tego artykułu pierwotnie pojawiła się w Emergency Physicians Monthly.
.