Fundamenty ratowania kończyn
Ratowanie kończyn bardzo pomogło osobom dotkniętym nowotworami złośliwymi od szyi do ręki i od miednicy do stopy. Dwadzieścia lat temu, dla wszystkich z wyjątkiem kilku pacjentów, nowotwór złośliwy oznaczał amputację. Albo ryzyko pozostawienia guza było zbyt duże, albo nie było realnych środków rekonstrukcji kończyny w celu zapewnienia akceptowalnej funkcji po usunięciu guza.
Na szczęście, dramatyczny postęp w technologii umożliwił bezpieczne leczenie nowotworów złośliwych bez uciekania się do usuwania kończyn. Czasami, choć nie zawsze, można to zrobić z niewielkimi lub żadnymi długoterminowymi problemami z ogólną codzienną funkcją kończyny.
Chirurdzy ortopedyczni Cleveland Clinic byli jednymi z pierwszych w kraju, którzy przyjęli ratowanie kończyn jako alternatywę dla amputacji u dzieci i dorosłych z nowotworami złośliwymi; do resekcji złożonych guzów; i do podjęcia rekonstrukcji przy użyciu alloprzeszczepów kostnych i endoprotez.
Jakie są moje opcje leczenia?
Leczenie medyczne
Ponieważ wiele guzów reaguje znacząco na chemioterapię i/lub radioterapię, metody te są często rozpoczynane przed wykonaniem jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego w celu chirurgicznego usunięcia guza. Ta strategia, zwana „terapią neoadiuwantową” lub leczeniem przedoperacyjnym ma dwie ważne zalety.
Po pierwsze, jeśli guz zareaguje dramatycznie, może się skurczyć. Mniejsze guzy są często łatwiejsze do usunięcia i mogą pozwolić chirurgowi zachować niektóre tkanki i kluczowe struktury, takie jak nerwy i naczynia.
Po drugie, odpowiedź guza na chemioterapię określa, czy chemioterapia działa. Jeśli guz reaguje dramatycznie, terapia jest kontynuowana. Jeśli odpowiedź jest niewielka lub żadna, terapia powinna zostać zatrzymana lub zmieniona. Ta strategia miała dramatyczny wpływ na naszą zdolność do wyleczenia osób z wieloma nowotworami złośliwymi. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku mięsaka kościopochodnego. Zanim zaczęto stosować chemioterapię, tylko jeden na 20 pacjentów z osteosarcoma był wyleczony, pomimo agresywnego stosowania amputacji. Nasze doświadczenie w Cleveland Clinic i raporty z innych dużych ośrodków wykazały, że 60% do 65% pacjentów z osteosarcoma może być wyleczonych bez amputacji. Jeśli pacjent dobrze reaguje na chemioterapię osteosarcoma, ma 85% do 90% długoterminowego przeżycia.
Leczenie chirurgiczne
Pre-op
Ocalenie kończyny wymaga dwóch rzeczy. Po pierwsze, lekarz musi być pewny, że może bezpiecznie usunąć guz bez zanieczyszczenia pola resekcji (rozlania się guza) – nawrót guza prowadzi do znacznego zwiększenia ryzyka śmierci z powodu nowotworu. Po drugie, lekarz musi mieć plan rekonstrukcji kończyny. Obrazowanie MRI i CT umożliwia chirurgowi wykonanie szczegółowego planu chirurgicznego i wyeliminowało wiele niepewności co do lokalizacji i rozległości guza.
Post-op
Po usunięciu guza rozpoczyna się rekonstrukcja. Rekonstrukcja może obejmować ponowne połączenie lub zastąpienie głównych naczyń krwionośnych. W niektórych przypadkach, dostępne są metody transferu mięśni w celu zastąpienia usuniętych mięśni. W innych sytuacjach, zaawansowane procedury chirurgii plastycznej mogą być wykorzystane do pożyczenia tkanek z innych miejsc i przeniesienia ich tam, gdzie są potrzebne. W niektórych przypadkach, przeszczepy nerwów lub naprawy nerwów mogą być wykonywane.
Jednym z największych wyzwań stojących przed chirurgami była rekonstrukcja lub wymiana dużych segmentów brakującej kości. Dostępnych jest wiele opcji. Opcje te można ogólnie pogrupować w trzy kategorie: rekonstrukcja z użyciem kości alloprzeszczepowej, rekonstrukcja z użyciem elementów metalowych (endoproteza) oraz rekonstrukcja z wykorzystaniem regeneracji tkanek.
- Wymiana kości alloprzeszczepowej: Zastąpienie kości alloprzeszczepem polega na wykorzystaniu kości, które zostały zachowane od osób zmarłych, które w altruistycznym darze oddały narządy i tkanki. Dawcy ci zostali dokładnie przebadani pod kątem chorób, w tym zakażenia wirusem HIV i wirusem zapalenia wątroby. Kości osoby otrzymującej alloprzeszczep zagoją się do niego i zrosną się z nim, częściowo zastępując alloprzeszczep własną kością tej osoby. Odrzucenie kości jest rzadkie, ponieważ w alloprzeszczepie znajduje się niewiele fragmentów komórek dawcy, które mogłyby wywołać reakcję. Sama kość jest stosunkowo obojętna. Największe problemy związane z rekonstrukcją alloprzeszczepem to możliwość zakażenia, złamania przeszczepu lub niepowodzenie gojenia pomiędzy przeszczepem a sąsiadującą z nim kością pacjenta. Każde z tych powikłań występuje w około 10% przypadków. Złamanie i brak zrostu mogą być zazwyczaj skutecznie leczone. Leczenie zakażonego przeszczepu wymaga zwykle usunięcia alloprzeszczepu.
- Endoproteza: Endoproteza metalowa (wszczepialny metalowy element zastępczy) zrewolucjonizowała dziedzinę ratowania kończyn. Protezy stosowane do rekonstrukcji guzów muszą zastępować zarówno powierzchnię stawową, jak i duży segment kości przylegający do stawu. Dziesięć lat temu większość tych endoprotez była wykonywana na zamówienie i wymagała 4-6 tygodni przygotowania, co wykluczało ich zastosowanie w nagłych sytuacjach. Dzisiaj mamy niemal natychmiastowy dostęp do tych protez. Protezy mogą być wszczepiane z cementem kostnym lub bez niego.
- Regeneracja tkanek: Regeneracja tkanek jest szybko rozwijającą się dziedziną. Nowe koncepcje inżynierii tkankowej zaczynają być stosowane w procedurach rekonstrukcyjnych w celu poprawy wyników ratowania kończyn. Inżynieria tkankowa wykorzystuje kombinacje komórek własnych pacjenta, syntetycznych materiałów macierzowych i oczyszczonych białkowych czynników wzrostu w celu wywołania regeneracji tkanek własnych pacjenta. Cleveland Clinic jest liderem w tej ekscytującej dziedzinie. Ponadto kość można transportować i sprawić, aby rosła o milimetr dziennie (jeden cal na miesiąc) przy użyciu techniki Ilizarowa lub ramy przestrzennej.
- Fuzja stawu: W sporadycznych przypadkach, gdy nie ma wystarczającej ilości mięśni wokół stawu, aby zapewnić jego ruchomość, chirurg może zalecić usztywnienie stawu poprzez zespolenie jego końców.
Jakie są zagrożenia związane z operacją?
Funkcja kończyny zrekonstruowanej za pomocą alloprzeszczepu lub endoprotezy zależy przede wszystkim od siły mięśni wokół sąsiedniego stawu i może rywalizować z funkcją normalnej kończyny lub konwencjonalnej protezy stawu biodrowego lub kolanowego. Każda z technik ma swoje wady i zalety. Wadą alloprzeszczepów jest wyższy odsetek wczesnych powikłań (infekcja, złamanie, brak zrostu). Zaletą alloprzeszczepów jest jednak to, że z czasem stają się one mocniejsze i rzadziej wymagają dodatkowych zabiegów chirurgicznych.
Z kolei endoproteza ma niższe ryzyko wczesnych powikłań, ale prawdopodobieństwo konieczności dodatkowych zabiegów chirurgicznych jest wyższe. Żywotność tych protez jest ograniczona do średnio 15 lat, czasem mniej. Oznacza to, że u młodej osoby poddanej tego typu rekonstrukcji jest prawie pewne, że w przyszłości konieczna będzie rewizja. Rewizje zwykle można wykonać bez pogorszenia wyników funkcjonalnych, ale są one kosztowne i najlepiej ich unikać.
Jak przygotować się do operacji?
- Wykonaj wszystkie badania przedoperacyjne lub badania laboratoryjne zalecone przez lekarza.
- Zaplanuj, aby ktoś odwiózł Cię do domu ze szpitala.
- Na tydzień przed operacją powstrzymaj się od przyjmowania aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
- Zadzwoń do odpowiedniego centrum chirurgii, aby sprawdzić godzinę wizyty. Jeśli operacja jest wykonywana w Cleveland Clinic, należy zadzwonić pod numer 216 444 0281.
- Nie wolno jeść ani pić niczego po północy w noc poprzedzającą operację.
Czy istnieją ćwiczenia, które mogę rozpocząć teraz przed operacją?
Pacjenci z zabiegami na kończynach dolnych najprawdopodobniej będą potrzebowali kul. Fizykoterapia, w tym nauka chodzenia o kulach, jest łatwiejsza do przeprowadzenia przed operacją.
Co muszę zrobić w dniu operacji?
- Jeśli obecnie przyjmujesz jakieś leki, zażyj je w dniu operacji, popijając wodą.
- Nie noś żadnej biżuterii, piercingu, makijażu, lakieru do paznokci, spinek do włosów ani kontaktów.
- Zostaw cenne przedmioty i pieniądze w domu.
- Noś luźne, wygodne ubranie.
Co dzieje się po operacji?
Przekazana zostanie instrukcja postępowania pooperacyjnego.
Jak długi jest okres rekonwalescencji po operacji?
Okres rekonwalescencji zależy od zmiany kostnej i lokalizacji. Gojenie ran trwa około dwóch tygodni. Jeśli gojenie kości jest konieczne, lekarz może wymagać od pacjentów ochrony kończyny przez sześć tygodni przed działaniem dużych sił, takich jak pełne noszenie ciężaru ciała.
Jaka jest rehabilitacja po operacji?
Zależnie od procedury, może być wymagana fizykoterapia w zakresie używania kul, zakresu ruchu i wzmocnienia.
Jak mogę radzić sobie w domu podczas rekonwalescencji po zabiegu?
Orientacje od lekarza będą dostarczone. Będą się one różnić w zależności od procedury.
.