Share
Syfilis, niegdyś uważany za prawie wyeliminowany w Stanach Zjednoczonych, robi comeback. Zapadalność na infekcję przenoszoną drogą płciową wzrosła prawie każdego roku od 2001 roku, według Centers for Disease Control and Prevention. Od 2017 do 2018 roku liczba przypadków kiły pierwotnej i wtórnej zgłoszonych w Stanach Zjednoczonych wzrosła o 14,4% (z 30 644 do 35 063).
Oftalmolodzy mogą odgrywać ważną rolę w opiece nad pacjentami z chorobą, która może objawiać się jako zapalenie błony naczyniowej oka. Ale syfilityczne zapalenie błony naczyniowej może być trudne do zdiagnozowania, ponieważ zapalenie może występować na różne sposoby, mówi Arthi Venkat, MD, okulista w Cleveland Clinic’s Cole Eye Institute.
„Ważne jest, aby przetestować prawie każdego pacjenta z zapaleniem błony naczyniowej na kiłę,” mówi. „Jeśli nie zdiagnozujesz i nie będziesz prawidłowo leczyć kiłowego zapalenia błony naczyniowej, wyniki pacjenta mogą być druzgocące.”
W tym opisie przypadku dr Venkat wyjaśnia, na co zwracać uwagę i dlaczego kiła oczna nie powinna być traktowana jak inne rodzaje zapalenia błony naczyniowej.
Prezentacja
Mężczyzna w średnim wieku zgłosił pogorszenie widzenia w obu oczach w ciągu dwóch tygodni. Ostrość wzroku wynosiła 20/250 OD i 20/80 OS. Nie był u lekarza od ponad 10 lat i zgłaszał konstytucjonalne objawy w postaci nocnych potów i utraty wagi.
„Ten pacjent powiedział, że był aktywny seksualnie z wieloma partnerami płci męskiej i nie stosował zabezpieczenia” – mówi dr Venkat. „Każdy, kto uprawia seks bez zabezpieczenia z wieloma partnerami, niezależnie od orientacji seksualnej, jest zagrożony.”
Fotografia fundusowa wykazała obszary boczne w stosunku do fovea o wyraźnie ząbkowanym wyglądzie.
Na optycznej koherentnej tomografii (OCT), nabłonek pigmentu siatkówki wydawał się nieregularny i guzkowaty – znak często związany z kiłą, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością, zauważa dr. Venkat.
„Kiła u pacjentów z silniejszym układem odpornościowym może objawiać się bardziej widocznym zapaleniem na egzaminie, w przeciwieństwie do tego pacjenta, u którego zapalenie na egzaminie było subtelne,” mówi.
Badania obrazowe ujawniły więcej aktywności zapalnej. Dr Venkat zauważył wieloogniskowe obszary hiperautofluorescencji w autofluorescencji dna oka, wskazujące na zapalenie siatkówki zewnętrznej.
„W oparciu o te wyniki, kiła jest bardzo wysoko na liście różnicowej”, mówi dr Venkat. „Inne mniej prawdopodobne schorzenia, które mogą wyglądać w ten sposób, to sarkoidoza, gruźlica, choroba Vogta-Koyanagi-Harady (VKH) i pierwotny chłoniak szklistkowo-siatkówkowy.”
Diagnostyka
Wyniki badania kiły IgG wynosiły >8,0, co wskazuje, że pacjent był wcześniej zakażony kiłą. Wynik testu szybkiej reaginy osoczowej (RPR) wynoszący 1:128 wskazywał, że pacjent był aktywnie zakażony.
Ponieważ podejrzewano obniżoną odporność, u pacjenta wykonano również test na obecność wirusa HIV, który okazał się dodatni.
Leczenie
Pacjent został przyjęty w celu podania dożylnej penicyliny i dalszej oceny przez specjalistów chorób zakaźnych.
„Wytyczne Infectious Diseases Society of America kategoryzują kiłę oczną jako neurosyfilis”, mówi dr Venkat. „To ważne rozróżnienie. Kiła oczna wymaga dożylnego podania penicyliny lub połączenia penicyliny domięśniowej z probenecidem. Nie można leczyć kiły ocznej tak jak kiły pierwotnej, samymi antybiotykami doustnymi.”
MRI mózgu, cytologia płynu mózgowo-rdzeniowego i TK jamy brzusznej wykluczyły chłoniaka. Testy na inne choroby z listy różnicowej również dały wynik negatywny. RPR płynu mózgowo-rdzeniowego był reaktywny (1:256), co potwierdziło kiłę.
W drugiej dobie po dożylnym podaniu penicyliny pacjentowi podano steroidy, aby złagodzić stan zapalny, który może wystąpić, gdy kiła reaguje na leczenie antybiotykami.
„Leczenie steroidami zapalenia błony naczyniowej oka jest powszechne, ale w kiłowym zapaleniu błony naczyniowej, steroidy bez antybiotyków mogą spowodować nieodwracalną utratę wzroku i inne wyniszczające efekty ogólnoustrojowe,” mówi dr Venkat. „Antybiotyki muszą być na pokładzie podczas podawania sterydów komuś z kiłą oczną.”
Po leczeniu, wzrok pacjenta znacznie się poprawił. Niektórzy pacjenci z kiłą oczną mogą nie odzyskać całkowicie wzroku w zależności od stopnia zajęcia siatkówki.
Dyskusja
Kiła oczna może być pierwotną postacią zakażenia, które w innych przypadkach przebiega bezobjawowo. Dlatego dr Venkat włącza badanie kiły do protokołu u wszystkich swoich pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej.
„Kiła jest jedną z najczęstszych infekcyjnych przyczyn zapalenia błony naczyniowej, które widzę”, mówi dr Venkat. „W tym przypadku, pacjent prawdopodobnie miał kiłę przez długi czas, ale nie był tego świadomy, dopóki postępujący HIV nie obniżył jego odporności do punktu, który spowodował pojawienie się objawów. To częsty scenariusz.”
Zapalenie błony naczyniowej oka, ogólnie rzecz biorąc, może być przewlekłe i trudne do leczenia, często wymagające ciągłego leczenia sterydami lub immunosupresji. W przeciwieństwie do tego, syfilityczne zapalenie błony naczyniowej jest stosunkowo łatwe do wyleczenia antybiotykami. Steroidy mogą być stosowane razem z penicyliną w leczeniu zapalenia. Prawidłowe badania i diagnostyka pozwalają na szybkie leczenie tej wysoce uleczalnej formy zapalenia błony naczyniowej.
Share
- case study neurosyphilis ocular syphilis syphilitic uveitis uveitis