Procedura REV (Lecompte): o ile lepsza od operacji Rastellego?

W interesującym artykule opublikowanym niedawno w EJCTS Lee i współpracownicy porównują wyniki operacji Rastellego i procedury REV (określanej przez autorów jako „procedura Lecompte’a”) u pacjentów z przełożeniem wielkich pni tętniczych, ubytkiem przegrody międzykomorowej i niedrożnością drogi odpływu lewej komory (TGA, VSD, LVOTO). Wyniki późne różniły się istotnie w obu grupach chirurgicznych: reoperacje z powodu niedrożności drogi odpływu prawej/lewej komory (RVOTO, LVOTO) były częstsze w grupie Rastellego, tak że odsetek wolnych od reoperacji wynosił 40% w grupie Rastellego i 96% w grupie REV. Inne instytucje, które miały możliwość stosowania obu tych procedur, zgłosiły podobne dane .

Chociaż wyniki autorów są doskonałe, ich częstość reoperacji dla RVOTO w grupie REV jest w pewien sposób zaskakująca: pięć z 24 przeżytych, lub 21%, w średnim odstępie czasu obserwacji 5,9 roku. Autorzy nie zastosowali manewru Lecompte’a ani klinowej resekcji aorty; natywny pień tętnicy płucnej (PAT) mógł być bezpośrednio zespolony z górną częścią prawej komory przez szerokie rozcięcie gałęzi płucnych. Takie postępowanie było już wcześniej opisywane .

Dr Lecompte zawsze zalecał wycięcie obfitego klinowego fragmentu aorty wstępującej, aby uniknąć nadmiernej trakcji na repozycjonowanym zbiegu płucnym. Czego zatem należy się spodziewać, jeśli zbieg płucny zostanie pozostawiony za aortą wstępującą? Górna ventriculotomia może być w zasięgu rodzimej PAT, ale zespolenie spowoduje, moim zdaniem, nadmierną trakcję, efekt „elastycznej taśmy” i zmniejszenie średnicy którejś z gałęzi płucnych, w zależności od tego, którą stronę aorty wybierzemy do samego zespolenia.

REV pod tym względem znacznie różni się od Arterial Switch Operation (ASO): miejscem reimplantacji PAT nie jest kolejny pierścień zastawki półksiężycowatej, lecz prawa komora, której górna granica jest podyktowana położeniem zastawki aortalnej. Porównanie tych dwóch technik przez autora wydaje mi się niewłaściwe.

Autorzy twierdzą, że Vouhé i współpracownicy, którzy przyjęli przednią relokację PAT, stwierdzili częstość występowania RVOTO podobną do ich (sześciu pacjentów, 26%) przy średniej obserwacji 55 miesięcy. W rzeczywistości definicja resztkowej niedrożności u Vouhè była dość szeroka (≫25mmHg gradientu RV-PA), tylko dwóch z jego pacjentów (5,7%) wymagało reoperacji. W serii Lecompte’a 18 ze 117 pacjentów, którzy przeżyli długoterminowo (15%), było reoperowanych z powodu RVOTO w średnim okresie obserwacji wynoszącym 7,6 roku.

Autorzy twierdzą, że przyczyną niedrożności było zwapnienie zastawki monocusp. Może to być czynnik sprzyjający, ale zastanawiam się, czy układ przestrzenny wielkich tętnic ma więcej wspólnego z podwyższoną częstością występowania RVOTO.

Podsumowując, autorom należy pogratulować interesującej analizy procedur Rastelli i REV. Zastanawiam się, czy przewaga późnych wyników przy zastosowaniu procedury REV nie mogłaby być jeszcze bardziej widoczna, gdyby Lee i współpracownicy ściśle trzymali się opisu tej genialnej procedury autorstwa Lecompte’a.

.