Dostęp tętniczy i pozycjonowanie balonu
Powikłania REBOA są liczne i mogą być spowodowane wprowadzeniem cewnika do wewnątrzaortalnej okluzji balonowej i osłoną tętnicy udowej. Główne powikłania wprowadzenia cewnika REBOA to uszkodzenia naczyń (rozwarstwienie aorty, pęknięcie i perforacja), embolizacja, zator powietrzny i niedokrwienie obwodowe .
Największym ograniczeniem dla REBOA jest niedokrwienie spowodowane całkowitą okluzją aorty. Przedłużające się niedokrwienie, po którym następuje reperfuzja, może spowodować niewydolność wielonarządową, w tym ostre uszkodzenie nerek, niewydolność wątroby, zawał rdzenia kręgowego, niedokrwienie jelit, martwicę mięśnia sercowego, utratę kończyn i zgon.
Poważne powikłanie niedokrwienne kończyn dolnych może być związane z założeniem osłonek do REBOA, a użycie osłonek o dużych rozmiarach do REBOA może być krytycznym czynnikiem ryzyka niedokrwienia kończyn dolnych .
Jako że przepływ krwi jest odwrotnie proporcjonalny do pola przekroju naczynia, dopuszczalne jest, że osłonki o dużych rozmiarach mogą zmniejszać przepływ krwi do kończyn. Niektórzy eksperci zalecają najpierw uzyskanie dostępu do tętnicy za pomocą cewnika do mikronakłuć 4-5 Fr, sugerując, że mniejsza osłona może być stosowana proaktywnie u pacjentów, których stan może się pogorszyć, umożliwiając monitorowanie ciśnienia tętniczego i pobieranie próbek krwi. Następnie cewnik do mikronakłuć powinien być szybko wymieniony na cewnik o średnicy 7-8 Fr za pomocą techniki Seldingera w celu uzyskania dostępu do REBOA przy stosunkowo niskim ryzyku poważnych powikłań .
REBOA był rutynowo stosowany w wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaków aorty brzusznej (EVAR) za pomocą cewników o dużej średnicy, zwykle 12-14 Fr lub większych. Opracowanie cewników balonowych dostarczanych przez cewniki o średnicy 7 Fr doprowadziło do nowego entuzjazmu dla tej techniki u pacjentów po urazach. Jednak dowody na jej skuteczność są ograniczone. Mniejsze cewniki wydają się mieć mniej powikłań pomimo stosunkowo długiego umieszczenia i wymagają zewnętrznego ucisku przy usuwaniu .
Mimo, że te powikłania są związane z wprowadzeniem cewnika i nie są specyficzne dla REBOA, ważne jest, aby chirurdzy wykonujący REBOA byli świadomi tych potencjalnych konsekwencji związanych z miejscem dostępu i zajęli się nimi w czasie usuwania cewnika, aby uniknąć zagrażających kończynie powikłań naczyniowych. Ponadto zabieg REBOA powinien być wykonywany przez chirurga lub interwencjonistę (chirurga naczyniowego lub radiologa interwencyjnego) przeszkolonego w zakresie REBOA, a w celu rozwiązania ewentualnych powikłań naczyniowych musi być dostępny chirurg naczyniowy. Kiedy wykonywany przez lekarza medycyny ratunkowej, chirurg ostrej opieki lub interwencyjny powinien być natychmiast dostępny by wykonać definitywną kontrolę krwotoku.
Dodatkowym wyzwaniem REBOA jest potrzeba szybkiego i dokładnego umieszczenia. Technika ta może zapewnić całkowitą okluzję aorty albo tuż nad przeponą (strefa I), w celu opanowania krwawienia wewnątrzbrzusznego, albo nad rozwidleniem aortalno-biodrowym (strefa III), w celu opanowania krwawienia w miednicy lub proksymalnych kończynach.
Badania na zwierzętach sugerują, że strefa I REBOA jest przeżywalna przez 60 min, a strefa III przez 90 min. Jednak w badaniu Norii registry study wykazano, że okluzja strefy I przez 45 min była jednolicie śmiertelna, a w badaniu Inoue registry study były tylko dwie osoby, które przeżyły po 90 min okluzji REBOA. Po napełnieniu cewnika REBOA czas na uzyskanie ostatecznej kontroli krwawienia jest ograniczony, a konieczność bezwzględna .
Pompowanie balonu
Pompowanie balonu jest integralną częścią procedury i musi być wykonane starannie. Balon powinien być napełniany do momentu zwiększenia ciśnienia krwi i zatrzymania kontralateralnego tętna udowego, około 8 mL dla strefy I lub 3 mL dla strefy III .
Zwykle ważne jest, aby lekarz wykonujący REBOA był świadomy powikłań związanych z poziomem napełnienia i czasem trwania napełniania na tym etapie procedury. Lekarz powinien uważać, aby nie przepompować balonu, ponieważ nadmierne napompowanie spowoduje pęknięcie balonu lub naczynia krwionośnego. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Morrison JJ i wsp. w 2016 r. zidentyfikował łącznie 83 badania, w których odnotowano trzy zgony bezpośrednio związane z powikłaniami związanymi z balonem . Wszyscy pacjenci byli leczeni z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej (rAAA) i mieli wykonaną przezpajęczynówkową okluzję aorty. Dwa balony pękły, powodując gwałtowną zapaść sercowo-naczyniową i zgon. Uszkodzenie aorty nastąpiło w przebiegu krwotoku poporodowego (PPH) i zostało szybko rozpoznane z powodu hipotensji po histerektomii i opróżnieniu balonu. Podejrzewano, że nadmierne napompowanie balonu spowodowało uszkodzenie aorty. Jak wcześniej wspomniano, w celu uniknięcia pęknięcia balonu, lekarz musi zwracać uwagę na ciśnienie krwi i kontralateralny puls udowy, sprawdzając, czy pierwszy wzrósł, a drugi ustał .
Innym powikłaniem, którego należy unikać, jest głębokie niedokrwienie związane z długotrwałą okluzją. Dane zwierzęce sugerują , że przedłużona okluzja aorty jest związana z urazem niedokrwienia-reperfuzji i potencjalnie zwiększonym ryzykiem śmierci . Głębokie dystalne niedokrwienie oznacza, że istnieje maksymalny czas stosowania REBOA, który nie może być przedłużony. Okresy okluzji przekraczające 40 min mogą powodować nieodwracalne uszkodzenie narządów i zgon. Dodatkowo, ponadfizjologiczne wzrosty ciśnienia krwi proksymalnie do balonu okluzyjnego podczas REBOA mogą przyczynić się do niewydolności serca i zaostrzenia urazowego uszkodzenia mózgu .
Potwierdzając ideę, że czas trwania okluzji musi być minimalny, Saito N i wsp. donieśli, że czas od inflacji do deflacji balonu aortalnego u osób, które przeżyły 24-h był krótszy niż u osób, które nie przeżyły. Podejrzewano, że uszkodzenia reperfuzyjne spowodowane niedokrwieniem ogólnoustrojowym mogą prowadzić do zgonu. W doświadczeniach ze świniami Morrison i wsp. donieśli, że dłuższy czas napełniania aorty zwiększał uwalnianie interleukiny-6, częstość występowania zespołu zaburzeń oddechowych u dorosłych i stosowanie wazopresorów .
W próbie zminimalizowania niedokrwienia dystalnego i wydłużenia czasu stosowania REBOA, badania doprowadziły do rozwoju częściowego REBOA (pREBOA), w którym balon jest nieznacznie opróżniany, umożliwiając pewien stopień przepływu poza balonem . Kilka klinicznych i translacyjnych raportów sugeruje, że częściowe przywrócenie przepływu aortalnego poprzez częściową okluzję aorty może służyć do jednoczesnego łagodzenia niekorzystnych skutków okluzji aorty na obu proksymalnych i dystalnych łożyskach naczyniowych, przy jednoczesnym dążeniu do ograniczenia trwającego krwotoku u krwawiącego pacjenta .
Although the REBOA technique continues to be studied, some studies demonstrate that a partial approach maintained normal physiology better than the complete one, minimized the systemic impact of distal organ ischemia, and reduced hemodynamic instability, allowing the potential for longer periods of intervention .
Zarządzanie podczas okluzji balonowej
Podczas okluzji balonowej mogą wystąpić specyficzne komplikacje, takie jak dostęp do niewłaściwego drzewa naczyniowego, błędne umiejscowienie drutu lub balonu w obrębie układu tętniczego, tworzenie płatów rozwarstwiających lub inne obrażenia tętnic, krwotok zaotrzewnowy, rozwój kwasicy mleczanowej i dysfunkcji narządów oraz rozwój zakrzepów, które mogą prowadzić do niedokrwienia kończyn.
UmieszczenieREBOA w niektórych krajach wymaga obecnie zastosowania dużych osłonek tętniczych, takich jak 7 do 14 Fr w tętnicy udowej wspólnej. Zgłaszano, że te duże wkłucia mogą być związane z poważnymi powikłaniami, w tym niedokrwieniem kończyn dolnych i amputacjami. Powikłania te mogą być związane z prawie okluzyjną średnicą tych dużych wkłuć, czasem pozostawania ich w tętnicy, miejscem wprowadzenia i potencjalnymi uszkodzeniami, które mogą być spowodowane podczas wprowadzania.
Te problemy związane z zarządzaniem REBOA skłoniły lekarzy do wysunięcia hipotezy, że jedną z przyczyn związanych z częstością powikłań może być średnica wkłuć. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym przez Waltera L. i wsp. zaproponowano, że zastosowanie nowych niskoprofilowych urządzeń może zmniejszyć liczbę powikłań naczyniowych związanych z REBOA.
Retrospektywny przegląd pacjentów otrzymujących REBOA przez 7 Fr sheath dla opornego na leczenie traumatycznego wstrząsu krwotocznego przeprowadzony od stycznia 2014 r. do czerwca 2015 r. w pięciu szpitalach opieki trzeciorzędowej w Japonii doniósł, że urządzenie wprowadzające 7 Fr do REBOA może być bezpieczną i skuteczną alternatywą dla sheaths o dużej średnicy i może pozostać na miejscu podczas fazy resuscytacyjnej po zabiegu bez następstw. Główne zalety systemu 7 Fr obejmują tolerancję przedłużonego czasu utrzymywania cewnika oraz możliwość skutecznego usunięcia cewnika przy zastosowaniu jedynie ręcznego ucisku.
Odpompowanie balonu
Odpompowanie balonu w REBOA i następująca po nim reperfuzja jest integralnym etapem procedury i może prowadzić do potencjalnych powikłań sercowo-naczyniowych. Dotychczasowe wytyczne kliniczne zalecały kontrolowaną deflację balonu w celu zminimalizowania nagłych zaburzeń fizjologicznych. Jednakże w badaniu przeprowadzonym na 13 pacjentach ze złamaniami miednicy, u których zastosowano REBOA, stwierdzono, że po opróżnieniu balonu u sześciu pacjentów wystąpił wstrząs hemodynamiczny. Spośród tych sześciu pacjentów, trzech było reanimowanych, jeden odzyskał przytomność po ponownym napełnieniu balonu, a pozostałych dwóch zmarło z powodu wstrząsu. Uważa się, że jest to spowodowane szybkim uwalnianiem metabolitów niedokrwienia, takich jak tlenek azotu i mediatory prozapalne po opróżnieniu balonu REBOA, co powoduje rozszerzenie naczyń i oporne na leczenie niedociśnienie, które ostatecznie prowadzi do zapaści hemodynamicznej. Ponadto, odpowiednia komunikacja w zespole resuscytacyjnym i z zespołem anestezjologicznym jest niezbędna, aby zapewnić przygotowanie do natychmiastowego ponownego napełnienia balonu w razie potrzeby. Takie podejście próbuje zapobiec gwałtownemu spadkowi obciążenia następczego i wynikającej z niego hipotensji, która może prowadzić do niestabilności hemodynamicznej. Jednak w badaniu przeprowadzonym na ośmiu modelach krwotoku u świń stwierdzono, że stopniowana deflacja balonu nadal prowadzi do szybkiego wzrostu przepływu aortalnego, po którym następuje spadek proksymalnego średniego ciśnienia tętniczego. Ponadto czas wymagany do powrotu dystalnego przepływu aortalnego był zmienny i niespójny u wszystkich badanych.
Usuwanie osłonki i postępowanie pooperacyjne
Po zakończeniu procedury i opróżnieniu balonu można usunąć zarówno cewnik balonowy REBOA (jak i przewód, jeśli jest używany), jak i zastosować różne techniki w celu usunięcia urządzenia, upewniając się, że w osłonce lub jej dystalnym końcu nie ma skrzepu. Następnie można usunąć osłonkę przez chirurgiczne podłużne nacięcie w pachwinie, odsłaniając zarówno dystalne, jak i proksymalne obszary osłonki, przed odpowiednim zamknięciem tętnicy. W 5-letnim retrospektywnym badaniu 48 pacjentów poddanych REBOA, rozwój dystalnej skrzepliny i rozwarstwienie tętnicy były częstym zjawiskiem, ze względu na wydłużony okres okluzji po założeniu osłonki. Pięciu pacjentów wymagało dodatkowych procedur naczyniowych; dwóch wymagało trombektomii z naprawą płata dyssekcji i angioplastyką łatową; jeden wymagał trombektomii z angioplastyką łatową; jeden wymagał trombektomii, przeszczepu interpozycyjnego i profilaktycznej fasciotomii; i jeden wymagał trombektomii z naprawą płatów dyssekcji. U żadnego z tych pacjentów nie wystąpiły powikłania po zabiegach. Niedokrwienie kończyny dolnej prowadzące do amputacji było również zgłaszanym powikłaniem po usunięciu osłonki. W 6-letnim badaniu retrospektywnym przeprowadzonym w Tokio w Japonii (n = 24) u dwóch pacjentów wystąpiło niedokrwienie kończyny dolnej po usunięciu osłonki, obaj wymagali amputacji poniżej kolana. Wynika to z przedłużającego się niedokrwienia ogólnoustrojowego. W badaniu odnotowano również inne poważne powikłania ogólnoustrojowe, w tym dziewięciu pacjentów, u których wystąpiło ostre uszkodzenie nerek i dziewięciu pacjentów z niewydolnością wielonarządową; również powikłania niedokrwienia ogólnoustrojowego. Zapalne następstwa REBOA nie są dobrze poznane, ale te wyniki upoważniają do agresywnej i wyprzedzającej diagnostyki i leczenia niedokrwiennych metabolitów, klinicznych konsekwencji przedłużonej okluzji aorty i nierozpoznanych proceduralnych powikłań naczyniowych. Vigilant assessment of abdominal end organ and distal extremity perfusion is critical, and imaging access sites within 24-48 h of sheath removal is prudent.
Areas for future research
Dokładne wskazania do REBOA pozostają niepewne. Przyszłe badania powinny skupić się na ustaleniu, które populacje pacjentów są odpowiednie do otrzymania REBOA, a także na określeniu ram czasowych, w których REBOA jest najbardziej skuteczna. Zanim środowisko medyczne zacznie dążyć do rozszerzenia wskazań do REBOA, należy najpierw zrozumieć wszystkie jego powikłania. Jednym z obecnych wyzwań stojących na drodze do powszechnego stosowania REBOA jest brak danych. Potrzebne są bardziej solidne, prospektywne dowody dotyczące powikłań na każdym etapie REBOA. Aby w pełni zrozumieć, kiedy i gdzie REBOA jest najbardziej skuteczna, a także w jakich warunkach nie powinna być wykonywana, potrzebne są solidniejsze dowody dotyczące powikłań na każdym etapie procedury. Wraz z rosnącym zastosowaniem na całym świecie, więcej badań i danych pozwoli, miejmy nadzieję, uświadomić sobie wielki potencjał REBOA nie tylko w przypadku NCTH, ale także w szerszym zakresie krwotoków z tułowia w medycynie urazowej.