ABSTRACT: Multidisciplinary Consultations on Challenging CasesThe University of Colorado Health Sciences Center holds weekly second opinion conferences focusing on cancer cases that represent most major sites of the disease. Pacjenci zgłaszający się po drugą opinię są oceniani przez onkologa. Ich historia, patologia i radiogramy są przeglądane podczas konferencji multidyscyplinarnej, a następnie wydawane są konkretne zalecenia. Przypadki te są zwykle trudne, a konferencje te stanowią doskonałą okazję edukacyjną dla personelu, kolegów i rezydentów w trakcie szkolenia. Konferencje drugiej opinii obejmują rzeczywiste przypadki z chorób układu moczowo-płciowego, płuc, czerniaka, piersi, neurochirurgii i onkologii medycznej. Od czasu do czasu ONKOLOGIA będzie publikować ciekawsze omówienia przypadków i wynikające z nich zalecenia. Będziemy wdzięczni za Państwa opinie na temat tej serii; prosimy o kontakt pod adresem [email protected]. E. David Crawford, MD, and Al Barqawi, MD, Guest Editors University of Colorado Health Sciences Center and University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
46-letnia wielopłodowa (gravida 3, para 3) kobieta zgłosiła się do swojego lekarza pierwszego kontaktu z wyczuwalną masą polipowatą sromu, mierzącą 7 cm w największym wymiarze. Masa była niebolesna i powiększała się w ciągu ostatnich 2 lat. W wywiadzie lekarskim stwierdzono otyłość, niedoczynność tarczycy i wycięcie wyrostka robaczkowego w wieku 17 lat. W wywiadzie rodzinnym odnotowano siostrę chorą na raka piersi, zdiagnozowanego w wieku 34 lat. Wykonano biopsję rdzeniową.
Dyskusja
Co wykazała biopsja rdzeniowa?
Dr Amy Storfa: Barwione hematoksyliną i eozyną wycinki biopsji rdzeniowej wykazały guz składający się ze stosunkowo małych, jednolitych wrzecionowatych komórek z eozynofilową cytoplazmą i nijakimi jądrami bez wyraźnej atypii cytologicznej. W tle widoczne były różne liczby średniej i dużej wielkości naczyń krwionośnych, niektóre z ogniskowo przeczulonymi ścianami (Figura 1A, 1B). Figury mitotyczne nie zostały zidentyfikowane. Barwienia immunohistochemiczne dla aktyny mięśni gładkich, desminy, wimentyny, receptora estrogenowego i receptorów progesteronowych były pozytywne; barwienie immunohistochemiczne dla S-100 było negatywne. Rozpoznano agresywnego angiomyxoma, znanego również jako głęboki angiomyxoma.
Rycina 1: Polypoid Lesions of the Lower Female Genital Tract-
(A) Hematoxylin and eosin (H&E) stain of aggressive angiomyxoma showing ahypocellular tumor with numerous variable-sized blood vessels (magnification X100);
(B) Barwienie H&E agresywnego naczyniaka wykazującego proliferujące naczynia krwionośne wielkości kapilar po prawej stronie i hipokomórkowy zrąb z wrzecionowatymi komórkami wykazującymi minimalną cytologicznąatypię po lewej stronie (powiększenie X200);
(C) barwienie H&E angiomyofibroblastoma składającego się z proliferacji przestrzeni naczyniowych ze stosunkowo hiperkomórkowym stromem i wrzecionowatymi do owalnych komórkami wykazującymi łagodny pleomorfizm jądrowy (powiększenie X400);
(D) barwienie H&E włóknisto-nabłonkowego polipa zrębu pochwy pokrytego łagodnym nabłonkiem płaskim. Podnabłonkowa tkanka łączna jest obrzęknięta i wykazuje różnej wielkości naczynia krwionośne, z których niektóre są grubościenne. Zrąb jest od hipokomórkowego do względnie hiperkomórkowego, a komórki zrębu wykazują łagodny pleomorfizm (powiększenie X100);
(E) H&E stain of mixed malignant mllerian tumor with the left half of the photomicrograph displaying a high-grade adenocarcinoma component, and the right half displayinga chondrosarcoma component (magnification X100); (F) H&E stain of adenosarcoma showing benign glandular elements dispersed amongst a cellular stroma (magnification X40).
Jakie były ustalenia operacyjne?
Dr Susan Davidson: Gumowata, galaretowata masa o średnicy 10 cm znajdowała się w lewej wardze sromowej górnej z rozległym naciekiem na otaczające tkanki miękkie.
Co wykazało badanie patologiczne masy?
Dr Meenakshi Singh: Badanie brutto ujawniło żółto-białą, źle zdefiniowaną masę tkanki miękkiej o wymiarach 10 X 5,1 X 3,2 cm. Powierzchnia cięcia masy miała szaro-różowy galaretowaty wygląd; krawędź zmiany wykazywała naciek na otaczającą tkankę miękką. Wycinki masy barwione hematoksyliną i eozyną wykazały słabo odgraniczony guz z rozszerzeniem na otaczającą tkankę łączną. Cytologicznie, guz wykazywał cechy histologiczne podobne do tych widocznych w biopsji. Margines chirurgiczny był wolny od zmian nowotworowych. Ostateczna diagnoza to agresywny naczyniakomięsak.
Jakie są cechy kliniczne agresywnego naczyniakomięsaka?
Dr Davidson: Agresywne naczyniaki obejmują głęboką tkankę miękką okolicy sromu, pochwy, miednicy i krocza. Praktycznie nigdy nie dają przerzutów, ale raczej naciekają miejscowo w tych regionach z możliwością nawrotów i miejscowego zniszczenia. Badania rezonansu magnetycznego są często wykonywane w celu oceny rozszerzenia miejscowego. Około 30% do 40% zmian nawraca, a zmiany mogą urosnąć do ponad 20 cm. Choroba dotyczy prawie wyłącznie kobiet w trzeciej do piątej dekadzie życia. Jednakże odnotowano kilka przypadków w okolicy pachwinowo-mosznowej u mężczyzn. Klinicznie, mogą one być mylone ze zmianami torbielowatymi, takimi jak torbiel Bartholina lub przepuklina. Zmiany te występują rzadko i nie opisano specyficznych czynników ryzyka ich rozwoju.
Jakie jest leczenie agresywnych naczyniaków?
Dr Davidson: Konieczna jest dokładna resekcja tych zmian z ujemnymi marginesami chirurgicznymi, ponieważ masa jest charakterystycznie naciekająca. Pozytywny wynik na receptory estrogenowe i progesteronowe oraz przyspieszony wzrost tych zmian w czasie ciąży pozwala przypuszczać, że mogą to być zmiany reagujące na hormony i być może nadające się do leczenia agonistami hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH).
Adiuwantowe leczenie agonistami GnRH może być szczególnie przydatne, jeśli wiadomo, że zmiana rozciąga się blisko marginesów chirurgicznych bez możliwości wycięcia większej ilości tkanki. Radioterapia była opisywana w tym przypadku, ale nie wydaje się przynosić udowodnionych korzyści.
Jakie inne jednostki chorobowe powinny znaleźć się w diagnostyce różnicowej?
Dr Singh: Diagnostyka różnicowa tej zmiany obejmuje agresywnego angiomyxoma, angiomyofibroblastoma, fibroepithelial stromal polyp, cellular angiofibroma i superficial angiomyxoma.
Dr Davidson: Klinicznie, rozmiar tej zmiany sugerował agresywnego naczyniaka, ale angiomyofibroblastoma i powierzchowny naczyniakowłókniak były również na liście rozpoznań różnicowych pod względem prezentacji i lokalizacji.
Dr Singh: Angiomyofibroblastoma jest odrębnym nowotworem, który został pierwotnie opisany w 1992 roku. Występuje w wieku rozrodczym oraz u kobiet we wczesnym okresie pomenopauzalnym i jest charakterystycznie dobrze odgraniczony z pseudokapsułą. Opisywano go również u mężczyzn w okolicy pachwinowo-mosznowej. Wielkość guza jest zwykle mniejsza (< 5 cm) niż w przypadku agresywnego naczyniakomięsaka. Klinicznie objawia się jako wolno rosnąca, niebolesna masa podskórna. Zmiany te na ogół zachowują się łagodnie i, w przeciwieństwie do agresywnych naczyniaków, nie nawracają. W przypadku nawrotu jest to zwykle przypadek, w którym zmiana została wyłuszczona bez obwodowego obrzeża tkanki nienowotworowej. W każdym przypadku nawrót nie ma charakteru destrukcyjnego.
Histologicznie masa jest dobrze obwiedziona i ma bardziej włóknisty, mniej śluzowaty zrąb. Tło zawiera obszary hiperkomórkowe z domieszką obszarów hipokomórkowych. Naczynia krwionośne są delikatne i cienkościenne, a pulchne epitelioidalne komórki zrębu skupiają się we wzorze okołonaczyniowym; w przeciwieństwie do agresywnych naczyniaków zawierają zarówno cienko-, jak i grubościenne naczynia (ryc. 1C). Ma on podobny profil immunohistochemiczny do agresywnego naczyniakomięsaka i dlatego jest trudny do odróżnienia wyłącznie na podstawie badań immunohistochemicznych.
Polipy włóknisto-nabłonkowe są zmianami polipowatymi, które mogą być szypułkowate lub bezogonowe, pojedyncze lub mnogie. Powstają one na sromie u kobiet w młodym i średnim wieku i są łagodne, ale mogą nawracać, jeśli nie zostaną całkowicie wycięte. Polipy włóknisto-nabłonkowe mają związek z hormonami; pacjentki mogą być w ciąży w momencie rozpoznania lub mogą mieć historię hormonalnej terapii zastępczej.
Histologicznie polipy składają się z rdzenia komórek wrzecionowatych i gwiaździstych, a czasami z komórek wielojądrzastych na tle włóknistego zrębu. Cały polip jest pokryty warstwowym nabłonkiem płaskim bez oznak koilocytozy (rysunek 1D). Nie stwierdzono związku z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. Barwienia immunohistochemiczne wykazują immunoreaktywność zmiany dla wimentyny, desminy oraz receptorów estrogenowych i progesteronowych. Odnotowano obecność dziwacznych komórek zrębu, które jednak nie wpływają na zachowanie się zmiany, choć mogą nasuwać podejrzenie mięsaka. (Stąd zmiany te są czasami określane jako pseudosarcoma botryoides.) Innym czynnikiem może być sarcoma botryoides, który można odróżnić na podstawie przedpokwitaniowej prezentacji i dodatniego wyniku immunohistochemii dla markerów mięśni szkieletowych.
Cellular angiofibroma jest rzadkim, dobrze odgraniczonym, gumowatym guzem stromalnym, który powstaje na sromie u kobiet w średnim wieku. Zmiana ta jest łagodna, a leczenie polega na jej wycięciu. Histologicznie, naczyniakowłókniaki komórkowe składają się z jednolitych nijakich komórek wrzecionowatych i wielu grubościennych naczyń krwionośnych z przeważnie obwodową kolekcją dojrzałych adipocytów. Profil immunohistochemiczny naczyniakowłókniaka komórkowego jest desmino-ujemny i wimentyno-dodatni, co pomaga odróżnić go od agresywnego naczyniakowłókniaka desmino- i wimentyno-dodatniego.
Powierzchniowy naczyniakowłókniak jest wolno rosnącą, bezbolesną masą podskórną, która zwykle ma mniej niż 5 cm średnicy. Chociaż guz ten występuje w okolicy narządów płciowych, jest również spotykany w takich miejscach, jak okolice głowy i szyi oraz tułów. Obecność wielu skórnych śluzaków i naczyniaków może nasuwać podejrzenie zespołu Carneya. Może to być ważne skojarzenie, ponieważ pacjenci z zespołem Carneya są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia śluzaków serca i nagłego zgonu. Chociaż powierzchowny naczyniakomięśniak jest łagodny, zmiana nawraca z częstością około 30% w postaci nieniszczącej. Zalecane jest wycięcie zmiany z zachowaniem wyraźnego marginesu. Histologicznie zmiana znajduje się w skórze właściwej i jest wielopostaciowa; składają się na nią fibroblasty i grubościenne naczynia w śluzowatej macierzy.
Inną zmianą, która może występować jako polip dolnych dróg rodnych, jest złośliwy guz mieszany mllerowski (carcinosarcoma). Chociaż większość z tych zmian występuje jako pierwotny nowotwór macicy, opisywano rzadkie przypadki mięsaków pochwy; należy wykluczyć przerzuty z innych miejsc. Ta złośliwa zmiana występuje zwykle u starszych kobiet po menopauzie, ale opisywano przypadki u młodszych kobiet. W pochwie zmiany przybierają konfigurację polipowatą.
Histologicznie carcinosarcoma składa się ze złośliwego komponentu nabłonkowego, który jest zwykle gruczołowy z komponentem sarkomatycznym, który może być homologiczny lub heterologiczny. Komponent mezenchymalny jest zazwyczaj niezróżnicowanym mięsakiem, leiomyosarcoma lub endometrial stromal sarcoma w przypadkach homologicznych. W przypadkach heterologicznych komponentem mezenchymalnym jest najczęściej złośliwy mięsak chrzęstny lub mięśni szkieletowych (Rycina 1E). Sugeruje się związek między terapią tamoksyfenem a występowaniem carcinosarcoma. Klinicznie, rokowanie w przypadku pierwotnych mięsaków pochwy jest złe, a u pacjentek szybko pojawiają się przerzuty.
Adenosarcoma jest również brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Kiedy powstaje w pochwie, prawdopodobnie jest prezentowany jako zmiana egzofityczna. Jednak większość adenosarcoma w pochwie reprezentuje przerzuty z endometrium lub innych miejsc w drogach rodnych. Histologicznie jest to guz mieszany, składający się z łagodnego nabłonkowego komponentu gruczołowego i złośliwego komponentu mezenchymalnego (ryc. 1F).
Jakie leczenie tych innych jednostek różni się od leczenia agresywnego angiomyxoma?
Dr Davidson: Angiomyofibroblastoma, fibroepithelial stromal polyps, cellular angiofibroma i superficial angiomyxoma są leczone poprzez chirurgiczne wycięcie. We wszystkich przypadkach istnieje możliwość nawrotu choroby, jeśli pozostanie tkanka nowotworowa. Powyższe zmiany są stosunkowo dobrze obwiedzione. W przeciwieństwie do nich, agresywne naczyniakomięsaki są rozproszone i naciekają otaczające tkanki miękkie, co wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na marginesy chirurgiczne w czasie wycinania oraz badania histologicznego.
Czy znane są nieprawidłowości cytogenetyczne agresywnych naczyniakomięsaków?
Dr Storfa: Czynnik architektury DNA HMGIC, zlokalizowany na chromosomie 12, ulega rearanżacji w agresywnych naczyniakach i powoduje nieprawidłową ekspresję białka. Ekspresja HMGIC jest obecna w jądrach agresywnych naczyniaków, ale nie występuje w innych jednostkach, które są brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Wiedza ta może okazać się przydatna w odróżnianiu agresywnego naczyniakomięsaka od jego histologicznych naśladowców, a także w ocenie choroby resztkowej. Warto zauważyć, że nieprawidłowa ekspresja HMGIC jest opisywana w wielu innych łagodnych nowotworach mezenchymalnych, takich jak polipy endometrialne, mięśniaki macicy, tłuszczaki i hamartomy płucne.
Jaki był wynik leczenia w tym przypadku?
Dr Davidson: Ostateczna patologia wycinka resekcyjnego wykazała negatywne marginesy chirurgiczne, a pacjentka nie ma dowodów na nawrót choroby po 3 latach. Gdyby doszło do nawrotu lub gdyby miała pierwotnie nieresekcyjny guz, zaleciłbym terapię agonistą GnRH.
Ujawnienie informacji:
Autorzy i uczestnicy tej konferencji nie mają żadnych istotnych interesów finansowych ani innych związków z producentami jakichkolwiek produktów lub dostawcami jakichkolwiek usług wymienionych w tym artykule.
1. McCluggage WG: A review and update of morphologically bland vulvovaginal mesenchymal lesions. Int J Gynecol Pathol 24:26-38, 2005.
2. McCluggage WG: Recent advances in immunohistochemistry in gynaecological pathology. Histopathology 40:309-326, 2002.
3. Nucci MR, Fletcher CD: Vulvovaginal soft tissue tumours: Update and review. Histopathology 36:97-108, 2000.
4. Stoler MH, Mills SE, Frierson HF: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed, pp 2342-2343. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
5. Tavassoli FA: World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon, IARC, 2003.
6. Tochika N, Takeshita A, Sonobe H, et al: Angiomyofibroblastoma of the vulva: Report of a case. Surg Today 31:557-559, 2001.
7. Nielsen GP, Young RH: Mesenchymal tumors and tumor-like lesions of the female genital tract: A selective review with emphasis on recently described entities. Int J Gynecol Pathol 20:105-127, 2001.
.