Polityka Federalna i Państwowa Wykluczenia

Polityką Johns Hopkins HealthCare (JHHC) jest zapewnienie zgodności z federalnymi i stanowymi mandatami dotyczącymi uzgadniania i płatności wykluczonych dostawców, wykonawców, podwykonawców, sprzedawców i członków personelu JHHC.

JHHC będzie to robić poprzez ciągłe monitorowanie:

1. Wszystkich uczestniczących i nieuczestniczących roszczeń dostawców przedłożonych do refundacji w stosunku do federalnych (System Award Management i Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) i stanowych list wykluczeń/sankcji.
2. Wszystkich dostawców sieciowych w czasie cykli wstępnego i ponownego kwalifikowania.
3. Wszyscy wykonawcy, podwykonawcy i sprzedawcy przed zawarciem umowy.
4. Wszyscy członkowie personelu JHHC w momencie zatrudnienia i corocznie po nim.

Oczekuje się, że wszyscy dostawcy, wykonawcy, podwykonawcy i sprzedawcy przeprowadzą Federalne i Państwowe kontrole wykluczenia swoich pracowników.

Federalny Program Opieki Zdrowotnej: Dla celów SSA §1128B(f), termin „federalny program opieki zdrowotnej” jest zdefiniowany jako:

1. każdy plan lub program, który zapewnia świadczenia zdrowotne, bezpośrednio, poprzez ubezpieczenie lub w inny sposób, który jest finansowany bezpośrednio, w całości lub w części, przez rząd Stanów Zjednoczonych (inny niż program ubezpieczeń zdrowotnych na mocy rozdziału 89 tytułu 5, United States Code; lub
2. każdy państwowy program opieki zdrowotnej, jak określono w sekcji 1128(h).

Federalne obowiązkowe wykluczenie.- Sekretarz (DHHS) wyklucza następujące osoby i podmioty z udziału w jakimkolwiek federalnym programie opieki zdrowotnej (jak określono w sekcji 1128B(f)) ustawy o ubezpieczeniach społecznych.

1. Wyrok skazujący za przestępstwa związane z programem.- Każda osoba lub podmiot, który został skazany za przestępstwo związane z dostarczaniem pozycji lub usług w ramach tytułu XVIII lub w ramach jakiegokolwiek stanowego programu opieki zdrowotnej.
2. Wyrok skazujący dotyczący znęcania się nad pacjentem.-Każda osoba lub podmiot, który został skazany, zgodnie z prawem federalnym lub stanowym, za przestępstwo związane z zaniedbaniem lub znęcaniem się nad pacjentami w związku z dostarczaniem pozycji lub usług opieki zdrowotnej.
3. Skazanie za przestępstwo związane z oszustwem w opiece zdrowotnej.-Każda osoba lub podmiot, który został skazany za przestępstwo, które miało miejsce po dacie wejścia w życie Health Insurance Portability and Accountability Act z 1996 r., zgodnie z prawem federalnym lub stanowym, w związku z dostarczeniem artykułu lub usługi opieki zdrowotnej lub w odniesieniu do jakiegokolwiek działania lub zaniechania w programie opieki zdrowotnej (innym niż te, które są wyraźnie opisane w ustępie (1)) prowadzonym lub finansowanym w całości lub w części przez jakąkolwiek federalną, stanową lub lokalną agencję rządową, za przestępstwo kryminalne polegające na przestępstwie związanym z oszustwem, kradzieżą, sprzeniewierzeniem, naruszeniem odpowiedzialności powierniczej lub innym wykroczeniem finansowym.
4. Skazanie za przestępstwo związane z substancją kontrolowaną.- Każda osoba lub podmiot, który został skazany za przestępstwo, które miało miejsce po dacie wprowadzenia w życie Health Insurance Portability and Accountability Act z 1996 r., na mocy prawa federalnego lub stanowego, za przestępstwo polegające na przestępstwie związanym z nielegalną produkcją, dystrybucją, przepisywaniem lub wydawaniem substancji kontrolowanej.

Permissive Exclusion.-The Secretary może wykluczyć następujące osoby i podmioty z udziału w każdym federalnym programie opieki zdrowotnej (jak określono w sekcji 1128B(f)). Poniżej znajduje się częściowa lista przypadków, w których może zostać zastosowane zezwolenie na wykluczenie.

1. Wyrok związany z oszustwem

2. Wyrok związany z utrudnianiem dochodzenia lub audytu

3. Wyrok za wykroczenie związany z substancją kontrolowaną. Każda osoba lub podmiot, który został skazany, zgodnie z prawem federalnym lub stanowym, za przestępstwo karne polegające na wykroczeniu związanym z nielegalną produkcją, dystrybucją, przepisywaniem lub wydawaniem substancji kontrolowanej.

4. Odebranie lub zawieszenie licencji. Każda osoba lub podmiot:

1. której licencja na świadczenie opieki zdrowotnej została cofnięta lub zawieszona przez jakikolwiek państwowy organ licencyjny, lub która w inny sposób utraciła taką licencję lub prawo do ubiegania się o taką licencję lub jej odnowienia, z powodów mających związek z kompetencjami zawodowymi osoby lub podmiotu, wynikami zawodowymi lub uczciwością finansową, lub
2. która zrzekła się takiej licencji w czasie, gdy przed takim organem toczyło się formalne postępowanie dyscyplinarne, a postępowanie dotyczyło kompetencji zawodowych osoby lub podmiotu, wyników zawodowych lub uczciwości finansowej.

5. Wykluczenie lub zawieszenie w ramach federalnego lub stanowego programu opieki zdrowotnej. Każda osoba lub podmiot, który został zawieszony lub wykluczony z uczestnictwa lub w inny sposób ukarany w ramach

1. jakiegokolwiek programu federalnego, w tym programów Departamentu Obrony lub Departamentu Spraw Weteranów, obejmującego świadczenie opieki zdrowotnej, lub
2. stanowego programu opieki zdrowotnej,

z powodów mających związek z kompetencjami zawodowymi osoby lub podmiotu, wynikami zawodowymi lub uczciwością finansową.

6) Roszczenia z tytułu nadmiernych opłat lub niepotrzebnych usług oraz niedostarczenia przez niektóre organizacje usług niezbędnych z medycznego punktu widzenia.-Każda osoba lub podmiot, który według ustaleń sekretarza

1. złożył lub spowodował złożenie rachunków lub wniosków o płatność (w przypadku gdy takie rachunki lub wnioski są oparte na opłatach lub kosztach) na mocy tytułu XVIII lub państwowego programu opieki zdrowotnej, zawierających opłaty (lub, w stosownych przypadkach, wnioski o pokrycie kosztów) za dostarczone produkty lub usługi znacznie przekraczające zwykłe opłaty takiej osoby fizycznej lub podmiotu (lub, w stosownych przypadkach, znacznie przekraczające koszty takiej osoby fizycznej lub podmiotu) za takie produkty lub usługi, chyba że sekretarz uzna, że istnieje uzasadniony powód, dla którego takie rachunki lub wnioski zawierają takie opłaty lub koszty;
2. dostarczył lub spowodował dostarczenie przedmiotów lub usług pacjentom (kwalifikującym się lub nie do świadczeń na mocy tytułu XVIII lub w ramach państwowego programu opieki zdrowotnej) znacznie przekraczających potrzeby takich pacjentów lub o jakości, która nie spełnia profesjonalnie uznanych standardów opieki zdrowotnej;
3. jest
   i. organizacją opieki zdrowotnej (jak określono w sekcji 1903(m)) dostarczającą pozycje i usługi w ramach planu państwowego zatwierdzonego na mocy tytułu XIX, lub
   ii. podmiotem świadczącym usługi w ramach zwolnienia zatwierdzonego na mocy sekcji 1915(b)(1),
   i który w znacznym stopniu nie zapewnił niezbędnych z medycznego punktu widzenia pozycji i usług, które są wymagane (na mocy prawa lub umowy z państwem na mocy tytułu XIX) do zapewnienia osobom objętym tym planem lub zwolnieniem, jeżeli zaniechanie miało niekorzystny wpływ (lub istnieje znaczne prawdopodobieństwo, że będzie miało niekorzystny wpływ) na te osoby; lub
4. jest podmiotem dostarczającym artykuły i usługi jako uprawniona organizacja w ramach umowy podziału ryzyka na mocy sekcji 1876 i w znacznym stopniu nie zapewnił artykułów i usług niezbędnych z medycznego punktu widzenia, które są wymagane (na mocy prawa lub takiej umowy) do dostarczenia osobom objętym umową podziału ryzyka, jeżeli uchybienie miało niekorzystny wpływ (lub istnieje duże prawdopodobieństwo, że będzie miało niekorzystny wpływ) na te osoby.

7. Składanie fałszywych oświadczeń lub wprowadzanie w błąd co do istotnych faktów.-Każda osoba lub podmiot, który świadomie składa lub powoduje, aby być wykonane jakiekolwiek fałszywe oświadczenie, pominięcie, lub fałszywe przedstawienie istotnych faktów w jakiejkolwiek aplikacji, umowy, oferty, lub umowy do udziału lub zapisać się jako dostawca usług lub dostawca w ramach federalnego programu opieki zdrowotnej (jak określono w sekcji 1128B(f)), w tym Medicare Advantage organizacji zgodnie z częścią C tytułu XVIII, leki na receptę sponsorów planu zgodnie z częścią D tytułu XVIII, Medicaid zarządzanych organizacji opieki zgodnie z tytułem XIX, a podmioty, które ubiegają się o udział jako dostawcy usług lub dostawców w takich zarządzanych organizacji opieki i takich planów.

8. Oszustwa, łapówki i inne zabronione działania.-Każda osoba lub podmiot, który Sekretarz stwierdzi, że popełnił czyn, który jest opisany w sekcji 1128A, 1128B, lub 1129.

Stanowy program opieki zdrowotnej: Dla celów niniejszej sekcji i sekcji 1128A i 1128B Social Security Act, termin „State health care program” jest zdefiniowany jako:

1. państwowy plan zatwierdzony na mocy tytułu XIX,
2. każdy program otrzymujący fundusze na mocy tytułu V lub z przydziału dla państwa na mocy takiego tytułu,
3. każdy program otrzymujący fundusze na mocy podtytułu I tytułu XX lub z przydziału dla państwa na mocy takiego podtytułu, lub
4. państwowy plan ochrony zdrowia dzieci zatwierdzony na mocy tytułu XXI.

Effective Date of and Termination of Exclusion, also known as reinstatement, for purposes of this policy are defined as:

1. An exclusion under this section or under section 1128A shall be effective at such time and upon such reasonable notice to the public and to the individual or entity excluded as may be specified in regulations.
2. Exclusion shall be effective with respect to services furnished to an individual on or after the effective date of the exclusion.
   1. Wyjątkiem od tej zasady jest:

i. O ile sekretarz nie stwierdzi, że zdrowie i bezpieczeństwo osób otrzymujących usługi uzasadnia wcześniejsze wejście w życie wykluczenia, wykluczenie nie ma zastosowania do płatności dokonywanych na mocy tytułu XVIII lub w ramach państwowego programu opieki zdrowotnej za:

1. 1. stacjonarnych usług instytucjonalnych świadczonych na rzecz osoby, która została przyjęta do takiej instytucji przed datą wykluczenia, lub 2. domowych usług zdrowotnych i opieki hospicyjnej świadczonych na rzecz osoby w ramach planu opieki ustanowionego przed datą wykluczenia,

ii. W tych dwóch przypadkach do upływu 30 dni od daty wejścia w życie wykluczenia.

3. Osoba fizyczna lub podmiot wykluczony (lub skierowany do wykluczenia) z uczestnictwa na mocy §1128A może wystąpić do Sekretarza, po zakończeniu minimalnego okresu wykluczenia przewidzianego do zakończenia wykluczenia.

a. Sekretarz może zakończyć wykluczenie, jeśli sekretarz stwierdzi, na podstawie postępowania wnioskodawcy, które miało miejsce po dacie powiadomienia o wykluczeniu lub które było nieznane sekretarzowi w czasie wykluczenia, że

i. nie ma podstaw do kontynuowania wykluczenia, oraz

ii. istnieją uzasadnione zapewnienia, że rodzaje działań, które stanowiły podstawę pierwotnego wykluczenia, nie powtórzyły się i nie powtórzą się ponownie.

b. Sekretarz jest zobowiązany do niezwłocznego powiadomienia każdej odpowiedniej agencji państwowej zarządzającej lub nadzorującej zarządzanie każdym państwowym programem opieki zdrowotnej o fakcie i okolicznościach każdego zakończenia wykluczenia dokonanego na mocy niniejszej podsekcji.

4. Wyjątek dotyczący świadczenia usług w nagłych wypadkach. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Ten wyjątek stanowi: „(5)(i) Niezależnie od innych postanowień niniejszej sekcji, płatność może być dokonana w ramach Medicare, Medicaid lub innych federalnych programów opieki zdrowotnej za pewne nagłe przedmioty lub usługi dostarczone przez wykluczoną osobę lub podmiot, lub na polecenie lekarskie lub na receptę wykluczonego lekarza lub innej upoważnionej osoby w okresie wykluczenia. Aby być płatne, roszczenie o takie nagłe przedmioty lub usługi musi być dołączone do zaprzysiężonego oświadczenia osoby dostarczającej przedmioty lub usługi, określającego charakter nagłego wypadku i dlaczego przedmioty lub usługi nie mogły być dostarczone przez osobę lub podmiot uprawniony do dostarczania lub zamawiania takich przedmiotów lub usług.
2. Niezależnie od paragrafu I(5)(i) niniejszej sekcji, żadne roszczenie za artykuły lub usługi w nagłych wypadkach nie będzie płatne, jeśli takie artykuły lub usługi zostały dostarczone przez osobę wykluczoną, która poprzez zatrudnienie, umowę lub inne ustalenia rutynowo dostarcza artykuły lub usługi opieki zdrowotnej w nagłych wypadkach.”
3. Regulacje Maryland MCO Conditions of Participation (10.67.04.02), sekcja L(2), stanowi, że NCO „nie może zatrudniać ani zawierać umów z dostawcami wykluczonymi z uczestnictwa w federalnych programach opieki zdrowotnej na podstawie §1128 lub 1128A ustawy o ubezpieczeniach społecznych”, ale może, w okolicznościach przedstawionych powyżej, wypłacać kwoty wykluczonym dostawcom za „usługi w nagłych wypadkach” zgodnie z definicją zawartą w COMAR (10.09.36.01).

Cytaty regulacyjne

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 i 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701

.