Dyskusja
Wzrastające wykorzystanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w ciągu ostatniej dekady doprowadziło do poprawy wykrywalności wariantowych postaci rozwarstwienia aorty, krwiaka śródściennego i penetrującego owrzodzenia miażdżycowego aorty. Obraz kliniczny pacjentów z rozwarstwieniem aorty i jego formami wariantowymi jest zasadniczo nie do odróżnienia. Postacie wariantowe są jednak szeroko badane, dzięki czemu uzyskano wgląd w ich odmienny przebieg pod względem patogenezy, leczenia i rokowania. 12,13 Aktualne hipotezy dotyczące rozwoju IMH aorty koncentrują się na samoistnym pęknięciu aortalnej vasa vasorum lub odżywczej vasa vasorum warstwy przyśrodkowej, co prowadzi do zlokalizowanego gromadzenia się krwi w warstwie przyśrodkowej ściany aorty. To gromadzenie się krwi powoduje dezintegrację i ostatecznie prowadzi do rozwarstwienia, z obecnością lub bez obecności rozerwania błony wewnętrznej. 5,6 Penetrujące owrzodzenie miażdżycowe jest spowodowane pęknięciem blaszki miażdżycowej przez wewnętrzną blaszkę sprężystą aorty, co prowadzi do powstania ognisk krwotoku śródściennego w ścianie aorty. 6,14 Tak więc zarówno IMH, jak i penetrujące owrzodzenia miażdżycowe występują bez płatów śródściennych i bez przepływu w fałszywym świetle. 7,13 U pacjentów z IMH choroba miażdżycowa jest mniejsza niż u pacjentów z penetrującym owrzodzeniem miażdżycowym. U pacjentów z IMH krwiak ściany aorty rozszerza się proksymalnie i dystalnie, a w ścianie aorty znajduje się duża skrzeplina. 13,15 Historia naturalna IMH może obejmować progresję do pęknięcia i rozwarstwienia lub regresję i zanik zmiany. 14,16,17 Wielu autorów postuluje, że powstanie krwiaka śródściennego w aorcie piersiowej jest etapem na drodze do rozwarstwienia aorty. 4,6,11,13-15,20
Kontrowersje dotyczące wyników leczenia medycznego i chirurgicznego IMH typu A nadal istnieją. Zwolennicy postępowania medycznego 8 powołują się na badania Moizumi i współpracowników 15 oraz grupy Kaji, 17 które podkreślają wykonalność wstępnego postępowania medycznego z częstymi kontrolnymi badaniami obrazowymi, prowadzącego do terminowej naprawy chirurgicznej. Zalecają oni leczenie chirurgiczne u pacjentów, u których leczenie farmakologiczne pozostaje bezobjawowe, oraz u tych, u których radiograficznie stwierdza się powiększenie IMH lub progresję do rozwarstwienia aorty. 8,15,17 Zwolennicy postępowania chirurgicznego powołują się jednak na inne badania, które zalecają wczesne i agresywne leczenie chirurgiczne w przypadku IMH typu A, a postępowanie medyczne zarezerwowane jest dla IMH typu B. 5,7,13 Maraj i wsp.19 przeprowadzili metaanalizę 143 opisanych przypadków IMH i wykazali, że śmiertelność w grupie chorych z IMH typu A była istotnie mniejsza u tych, którzy byli leczeni chirurgicznie niż u tych, którzy byli leczeni farmakologicznie. Co więcej, ostatnie przełomowe badanie przeprowadzone przez Tittle’a i współpracowników 12 rzuciło nieco światła na historię naturalną IMH aorty piersiowej w serii 19 pacjentów i wzmocniło rolę postępowania chirurgicznego w jej leczeniu. Spośród ich pacjentów, do których należało również 26 chorych z wrzodami trakcyjnymi, tylko u 19% obserwowano ustąpienie objawów przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego i częstych badań obrazowych. U 62% pacjentów zmiana uległa pogorszeniu lub rozwinęła się do typowego obrazu dyssekcji, a u 19% pozostała niezmieniona. W badaniu tym uznano, że IMH może pęknąć zarówno we wczesnej, jak i w późnej fazie prezentacji. W tej serii 6 pacjentów zmarło z powodu późnego pęknięcia. Ze względu na wysoki odsetek wczesnego pęknięcia, częstość pogorszenia radiograficznego i rolę późnego pęknięcia autorzy ci zalecili chirurgiczną wymianę aorty piersiowej w leczeniu IMH. 12 Konsensus wśród publikacji przejrzanych na potrzeby naszego raportu był taki, że w leczeniu IMH aorty wstępującej i łuku aorty należy przeprowadzić agresywną operację, podobnie jak w przypadku ostrego rozwarstwienia aorty typu A. 4-9,18,20 W naszym doniesieniu opisujemy przypadek chorego, u którego ograniczona operacja nie doprowadziła do wyleczenia, a kilka dni później konieczna była druga, większa operacja aorty. Stwierdzamy, że krwiaki śródścienne aorty wstępującej i łuku aorty powinny być leczone operacyjnie poprzez wymianę aorty wstępującej i łuku aorty z zastosowaniem głębokiej hipotermii z zatrzymaniem krążenia. Postępowanie powinno być podobne jak w przypadku rozwarstwienia łuku aorty typu A.
.