Discussion
VC jest opisywany jako każdy egzofityczny rozrost dobrze zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego, który zazwyczaj występuje jako białe, brodawkowate zmiany. Są to wolno rosnące nowotwory o niskim potencjale przerzutowym i dobrym rokowaniu.
W retrospektywnym przeglądzie 1049 pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu z powodu raka jamy ustnej, u 30 pacjentów rozpoznano OVC. Częstość występowania OVC w naszym ośrodku jest niska (2,86%) w stosunku do zakresu 2%-16% opisywanego w literaturze. Rekha i Angadi przeanalizowali 133 przypadki VC i stwierdzili, że stanowią one 16,08% OSCC z większą predylekcją do mężczyzn i błony śluzowej policzka. Walvekar i wsp. przebadali 101 przypadków OVC i potwierdzili, że najczęstszym miejscem występowania VC jest błona śluzowa policzka, a także związek z żuciem tytoniu. W naszej serii najczęstszą lokalizacją OVC była błona śluzowa policzka, a 18 z 30 pacjentów żuło tytoń w wywiadzie.
Pęcherzyki o „brodawkowatej” powierzchni mogą należeć do spektrum obejmującego brodawkowatą hiperplazję (VH), hiperplazję pseudoepitelialną, proliferacyjną brodawkowatą leukoplakię (PVL) VC do hybrydowej OVC. Przedoperacyjna ocena histopatologiczna nie zawsze jest dokładna lub reprezentatywna, a do rozpoznania i leczenia tej jednostki chorobowej wymagany jest wysoki stopień podejrzenia klinicznego.
W niniejszym badaniu u 6 pacjentów (20%) wykonano wiele biopsji przed postawieniem diagnozy. Co ciekawe, 8 pacjentów (26%) miało łagodne biopsje przedoperacyjne z nacięcia, 3 pacjentów (10%) miało dysplazję w przedoperacyjnej ocenie histopatologicznej, a 4 (13%) miało hybrydowy OVC, który nie został zdiagnozowany przedoperacyjnie.
VH jest patologicznie opisywany jako przerost zróżnicowanego, zrogowaciałego nabłonka. Proliferacyjna PVL jest podobna do VH z dodatkiem cech dysplastycznych lub atypowych. Z kolei VC ma wyżej wymienione cechy, a także patognomoniczną destrukcyjną granicę ropienia na granicy z tkanką łączną. Błona podstawna jest jednak nienaruszona. Hybrydowy VC ma cechy VC plus element SCC, o czym świadczy zniszczenie błony podstawnej. Wielokrotne biopsje z wielu miejsc są zwykle stosowane ze względu na liczne jednostki chorobowe, które wykazują brodawkowaty wygląd. Większość autorytetów sugeruje, że hiperplazję można najlepiej odróżnić od VC w biopsjach pobranych z marginesów guza.
Ponieważ klinicznie trudno jest zróżnicować te zmiany przedoperacyjnie, ogólnie zaleca się, aby wszystkie zmiany brodawkowate u pacjentów były wycięte chirurgicznie.
Dylemat chirurgiczny jest dwojaki – jeśli biopsja przedoperacyjna jest opisana jako VH/PVL, czy istnieje element VC, który nie został pobrany? Jeśli raport z biopsji jest VC, to czy istnieje element hybrydowego OVC lub SCC, z którego nie pobrano próbki? Autorzy zaobserwowali, że 51% biopsji nacinających nie dało odpowiedzi na te pytania, pomimo postępu w badaniach molekularnych i genetycznych, cytometrii przepływowej i analizie immunohistochemicznej. Dokładna diagnoza jest możliwa tylko po ostatecznym zabiegu operacyjnym.
Rozległość zabiegu (marginesy) i konieczność wykonania dysekcji szyi mogą wymagać ponownego omówienia po pierwotnym zabiegu operacyjnym, jeśli wystąpi niespodzianka histologiczna. Ponowne wykonanie operacji może być trudne, jeśli podczas pierwotnej operacji wykonano skomplikowaną rekonstrukcję (zwłaszcza mikronaczyniową). Ze względu na rzadką naturę choroby, wytyczne konsensusu omawiające te kwestie nie są dostępne.
Wycięcie chirurgiczne z odpowiednimi marginesami okazało się skuteczne w zarządzaniu tymi guzami, a radioterapia była ogólnie zalecana w obecności niekorzystnych czynników ryzyka w raporcie histopatologicznym.
W naszej serii, tylko 5 (16%) miało klinicznie wyczuwalne węzły i przeszło terapeutyczną dysekcję szyi, dwóch dodatkowych pacjentów przeszło dysekcję szyi na podstawie silnego klinicznego podejrzenia i zaleceń zarządu MDT. Wszystkie wycinki z szyi były jednak patologicznie negatywne. Walvekar i wsp. wykazali, że ¼ ich pacjentów miała wyczuwalne palpacyjnie węzły, a żaden nie miał patologicznie węzłododatniej choroby. Stwierdzili oni, że większość powiększonych węzłów chłonnych w momencie prezentacji jest często reakcją na wtórną infekcję lub zapalenie. Opisane serie przypadków z chorobą węzłową mogą być wariantem VC z komponentem inwazyjnym (odmiana hybrydowa). W potwierdzonych przypadkach VC uzasadnione jest pominięcie dysekcji szyi lub rozważenie selektywnego zabiegu na szyi, takiego jak supraomohyoidalna dysekcja szyi (SOHND) w sytuacjach, gdy istnieje niepewność co do rozpoznania patologicznego w obliczu klinicznie podejrzanego powiększenia węzłów chłonnych. Alternatywnie, etapowa procedura szyi jest również rozsądną opcją, jeśli ostateczny wynik histologiczny guza do tego upoważnia.
Większość chirurgów zgadza się, że marginesy są uważane za „bliskie”, jeśli marginesy wycięte są <0,5 cm i pozytywne, jeśli <0,1 cm. W obecnym badaniu, bliskie marginesy były obecne u dziewięciu pacjentów. Chorzy z bliskimi marginesami zostali poddani przeglądowi w MDT po operacji i zalecono im radioterapię adjuwantową. Tylko jedna chora ukończyła radioterapię adjuwantową. U żadnego z nich nie doszło do nawrotu choroby. Rola radioterapii adjuwantowej w OVC jest zarezerwowana dla pacjentów podobnych do raka płaskonabłonkowego jamy ustnej. Sześciu z tych pacjentów poddano obserwacji, a średni czas obserwacji wynosił 27 miesięcy. Długoterminowe przeżycie tych pacjentów było jednak doskonałe, bez nawrotów miejscowych i śmiertelności związanej z chorobą. Jest to sprzeczne z OSCC, gdzie bliskie marginesy są uważane za zły czynnik prognostyczny, a odsetek nawrotów przekracza 50%. W związku z tym nasuwa się oczywiste pytanie, jaki margines jest akceptowalny w przypadku OVC i czy należy stosować marginesy wycięcia podobne jak w przypadku OSCC. Należy przedyskutować, czy bliskie marginesy mogą być utrzymane w obserwacji bez radioterapii. Dodatnie marginesy resekcji istotnie wpływają na wznowę miejscową. W dostępnym piśmiennictwie nie omówiono jednak związku między marginesem resekcji a nawrotem nowotworu w przypadku OVC.
Chociaż w niektórych badaniach odnotowano 28-procentowy odsetek nawrotów miejscowych w przypadku OVC, inne badania nie wykazały tak wysokiego wskaźnika nawrotów. W naszej serii tylko u jednego pacjenta doszło do wznowy miejscowej (pacjent ten miał hybrydowy OVC). Jest to kontrast z OSCC, gdzie ponad jedna trzecia wszystkich pacjentów ma nawrót miejscowy. Ogólne rokowanie w przypadku OVC jest generalnie uznawane za dobre, z całkowitym odsetkiem przeżycia przekraczającym 80%. Jest to znacznie wyższy wskaźnik niż w przypadku OSCC.
Istniejące wytyczne dotyczące OSCC są stosowane w leczeniu OVC, zwłaszcza w określaniu odpowiednich marginesów wycięcia chirurgicznego, terapii adjuwantowej i roli limfadenektomii. Jednak patologia i wyniki kliniczne OVC są różne, co widać w powyższej dyskusji.
Ograniczenia
Jest to badanie retrospektywne z medianą obserwacji wynoszącą 24 miesiące.
.