Comparison of two different techniques of serratus anterior plane block: A clinical experience | Presstorms

Madam,

Blanco i wsp. w 2013 roku opisali blok serratus anterior plane (SAP) prowadzony ultrasonograficznie jako alternatywę dla innych technik znieczulenia regionalnego u pacjentek poddawanych operacjom piersi, identyfikując dwie potencjalne przestrzenie: powierzchowną i głęboką do mięśnia serratus anterior (SA) na poziomie piątego żebra w linii środkowo-osiowej. Fajardo i wsp. preferują jednak blok głębszy, pomiędzy SA a mięśniem międzyżebrowym zewnętrznym. Ostatnio w naszym szpitalu rozpoczęliśmy stosowanie tej blokady w nierekonstrukcyjnych operacjach piersi.

Przeglądano dokumentację medyczną 20 chorych, które przeszły operację piersi i otrzymały blokadę SAP pod kontrolą ultrasonograficzną nad lub pod mięśniem SA w okresie 3 miesięcy. Wszystkie chore były w stopniu I i II wg American Society of Anesthesiologists, w wieku 26-68 lat, o średniej wadze 53,3 kg.

Po indukcji znieczulenia ogólnego i założeniu urządzenia nadgłośniowego blok wykonywano w pozycji leżącej na wznak z lekkim przechyleniem na stronę przeciwną. Liniową sondę wysokiej częstotliwości (6-13 Hz) (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) umieszczano nad linią środkowo-osiową w płaszczyźnie poprzecznej, nad czwartym do piątego żebrem. Mięśnie latissimus dorsi (powierzchowny i tylny), teres major (górny) oraz SA (głęboki i dolny) zostały zidentyfikowane nad piątym żebrem. W podejściu in-plane, w kierunku od przodu do tyłu, wprowadzono echogeniczną igłę blokową 22 Gz do momentu, gdy jej końcówka znalazła się nad mięśniem SA lub głęboko nad żebrem. Po negatywnej aspiracji zdeponowano 30 mililitrów 0,375% ropiwakainy.

Blok SAP głęboki do SA podano u 10 pacjentek po zmodyfikowanej radykalnej mastektomii (MRM) i dwóch po szerokim wycięciu miejscowym (WLE). Powierzchowną blokadę SAP wykonano u 6 chorych po MRM i 2 po prostej mastektomii (SM). Jedna z 8 pacjentek w grupie powierzchownej i cztery z 12 w grupie głębokiej wymagały ratunkowego podania fentanylu śródoperacyjnie. Wszystkie pięć pacjentek było poddanych MRM. Pooperacyjnie podawano dożylnie paracetamol 1 g co 6 godzin oraz diklofenak 75 mg w iniekcji co 12 godzin. Do analgezji ratunkowej podawano fentanyl w iniekcji 25 mcg dożylnie, jeśli skala NRS (Numeric Rating Scale) >4. Mediana czasu do pierwszej analgezji ratunkowej w grupie powierzchownej wynosiła 5 h, a w grupie głębokiej 4 h. Średnie pooperacyjne zużycie fentanylu w ciągu 24 h wynosiło 125 mcg w grupie powierzchownej i 150 mcg w grupie głębokiej. Żaden z chorych na SM lub WLE nie wymagał zastosowania analgetyku ratunkowego. Mediana punktów w skali NRS wynosiła <4 w obu grupach podczas 24-godzinnego okresu monitorowania. U żadnego z chorych nie wystąpiły powikłania śród- i pooperacyjne. Jedna chora miała trudności techniczne w wykonaniu głębokiej blokady z powodu nadmiaru tkanki tłuszczowej w okolicy pachowej.

Znieczulenie regionalne w chirurgii piersi staje się obecnie coraz bardziej popularne, ponieważ zmniejsza zużycie opioidów, zarówno w okresie śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnym. Wcześniej do analgezji pooperacyjnej w chirurgii piersi z powodzeniem stosowano blokadę międzyżebrową i blokadę podpajęczynówkową. Jednak ryzyko odmy opłucnowej, hipotensji, centralnego bloku nerwowego, rozprzestrzeniania się po stronie przeciwnej oraz konieczność posiadania większej wiedzy specjalistycznej przemawiają za blokadą SAP, która jest bardziej powierzchowna, obwodowa i bezpieczna. W obecnej serii dokonaliśmy przeglądu obu technik, zarówno powyżej, jak i poniżej SAP. Stwierdziliśmy mniejsze zużycie opioidów w grupie powierzchownej. Jednak mediana punktów w skali NRS w okresie pooperacyjnym była podobna w obu grupach przy minimalnym zużyciu fentanylu. W grupie głębokiej również u ośmiu chorych nie stwierdzono śródoperacyjnego zapotrzebowania na fentanyl. Wyniki te można dobrze wytłumaczyć na podstawie badania na zwłokach Daga i wsp., w którym podali oni kontrast wodno-powietrzny poniżej brzuśca mięśnia SA i stwierdzili ogonowe rozprzestrzenianie się kontrastu aż do marginesu podżebrowego. W 71% przypadków rozprzestrzenianie się dogłowowe sięgało do 3. przestrzeni międzyżebrowej. Blanco i wsp. stwierdzili szerszy zasięg dermatomu od T2 do T9 w grupie powierzchownej. Podobny wynik potwierdzający lepszą kontrolę bólu uzyskano w grupie powierzchownej. Dodatkową zaletą może być blokada nerwu piersiowego długiego i piersiowo-grzbietowego, które leżą w płaszczyźnie powierzchownej SA. Gruba tkanka tłuszczowa w okolicy pachowej u osób otyłych może utrudniać obrazowanie i igłowanie, co zaobserwowano u jednej z pacjentek. W takim przypadku bezpieczniejsze jest deponowanie leku poniżej SA z wykorzystaniem żebra jako punktu końcowego. Zapotrzebowanie na lek przeciwbólowy może być różne w zależności od rozległości poszczególnych typów operacji piersi, a także różnej demografii. Na podstawie małej grupy chorych z różnymi operacjami piersi nie można stwierdzić jednoznacznej przewagi jednej techniki nad drugą. Ocena parestezji i drętwienia może lepiej określić różnicę w rozprzestrzenianiu się dermatomów niż zużycie opioidów. Konieczne są dalsze randomizowane badania kontrolowane o większej liczebności próby w celu porównania skuteczności dwóch różnych podejść do blokady SAP, a także znalezienia jakiejkolwiek przewagi w określonym typie operacji piersi.

.