Sir,
Intubacja dotchawicza z użyciem laryngoskopii bezpośredniej może być przyczyną urazów dróg oddechowych, które mogą wystąpić nawet przy optymalnym ułożeniu chorego i zwiotczeniu mięśni. Urazy dróg oddechowych obejmują uszkodzenia błony śluzowej, krwawienie podśluzówkowe, obrzęk głośni, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego i zwichnięcie stawu arytenoidalnego. Zwichnięcie stawu arytenoidalnego zazwyczaj objawia się uporczywą chrypką lub dysfagią u dorosłych lub stridorem u dzieci. Ze względu na niespecyficzne objawy, rozpoznanie zwichnięcia stawu skroniowego jest często opóźnione.
Pacjent 35-letni, 174 cm wzrostu, ważący 86 kg, u którego stwierdzono dużą masę obejmującą kątnicę, był planowany do laparotomii. Badanie dróg oddechowych wykazało odpowiednie otwarcie jamy ustnej, odległość tarczowo-odbytniczą 8 cm, II klasę dróg oddechowych wg Mallampati. Do znieczulenia wprowadzono tiopental 5 mg/kg dożylnie, a tchawicę zaintubowano po zwiotczeniu mięśni sukcynylocholiną 1 mg/kg. Laryngoskopię wykonano przy użyciu łopatki Macintosha o rozmiarze 4. W badaniu laryngoskopowym stwierdzono, że głośnia ma stopień II wg Cormacka Lehane’a. Tchawicę zaintubowano bez trudu rurką intubacyjną o średnicy wewnętrznej 8,5 mm, wprowadzoną do 22 cm i zabezpieczoną w prawej szparze ustnej. Ciśnienie w mankiecie monitorowano podczas napełniania, a następnie co godzinę za pomocą ciśnieniomierza i utrzymywano poniżej 25 cm wody. Pacjentka została śródoperacyjnie włączona do wentylacji mechanicznej. Chory przeszedł zabieg hemikolektomii prawostronnej i został ekstubowany w sposób niezakłócony po operacji, która trwała 2 h. Nie stwierdzono kaszlu ani cedzenia przy intubacji, śródoperacyjnie ani przy ekstubacji.
W pierwszej dobie pooperacyjnej chory skarżył się na chrypkę w głosie, która utrzymywała się przez następne 2 dni. Laryngoskopia pośrednia wykonana w 96. godzinie po operacji wykazała obrzęk nagłośni i arytenoidów. Laryngoskopia światłowodowa wykonana u pacjenta oddychającego i fonującego wykazała przemieszczenie prawej chrząstki nalewkowatej do pozycji przednio-przyśrodkowej z ograniczeniem ruchomości fałdu głosowego. Nie stwierdzono objawu „jostle sign”, czyli biernego przyśrodkowego ruchu uszkodzonej struny głosowej podczas przywodzenia, co obserwuje się w jednostronnym porażeniu nerwu krtaniowego wstecznego. Pacjentowi zalecono postępowanie zachowawcze z ćwiczeniami strun głosowych w celu leczenia chrypki. Powoli wracał do zdrowia, z poprawą jakości głosu w ciągu 3 miesięcy. Powtórna laryngoskopia fibroskopowa wykazała, że lewy arytenoid uległ kompensacji w stosunku do prawego arytenoidu, który nadal był przemieszczony.
Laryngoskopia fibrooptyczna pokazująca przemieszczenie prawej chrząstki nalewkowatej do pozycji przednio-przyśrodkowej
Częstość występowania chrypki po intubacji dotchawiczej waha się od 14% do 50%, ale w większości przypadków jest przejściowa. W retrospektywnym badaniu 3093 pacjentów, u których wykonano intubację dotchawiczą w trakcie znieczulenia, częstość występowania chrypki wynosiła 49% w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. W 1. dobie pooperacyjnej odsetek ten spadł do 29%, w 3. dobie do 11%, a w 7. dobie do 0,8%. Uszkodzenie arytenoidy nie jest rzadkim powikłaniem intubacji dotchawiczej. Częstość występowania zwichnięcia arytenoidy waha się od 1 na 1000 do 1 na 4000 w różnych badaniach. Najczęstszą przyczyną zwichnięcia arytenoidy jest uraz intubacyjny, który według doniesień jest odpowiedzialny za 80-87% przypadków zwichnięć arytenoidy. Zwiększone ryzyko zwichnięcia arytenoidy może wystąpić u chorych z laryngomalacją, akromegalią oraz u osób przewlekle leczonych steroidami.
Ważnym rozpoznaniem różnicowym jest jednak porażenie nerwu krtaniowego wstecznego. W badaniu Kikura i wsp. stwierdzono, że porażenie strun głosowych po intubacji występuje u około 1 na 1300 osób. Przednia gałąź nerwu krtaniowego wstecznego przebiega między chrząstką tarczową a tarczycą, a nadmiernie wypełniony mankiet w okolicy podgłośniowej może uszkodzić nerw poprzez ucisk między mankietem a chrząstką tarczową. Uszkodzenie nerwu jest trudne do przewidzenia, ale można mu zapobiec stosując proste środki zaradcze, takie jak wybór odpowiedniego rozmiaru rurki intubacyjnej, umieszczenie mankietu co najmniej 15 mm poniżej strun głosowych, monitorowanie ciśnienia w mankiecie i unikanie nadmiernego rozciągania szyi.
Wczesne różnicowanie pomiędzy zwichnięciem arytenoidalnym a porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego jest trudne, jednak regularna laryngoskopia kontrolna z wideostroboskopią pomoże w potwierdzeniu rozpoznania. Elektromiografia krtani jest badaniem z wyboru, wraz ze spiralną tomografią komputerową, w celu różnicowania przyczyn przedłużającej się chrypki.
Terapia głosowa i zamknięta redukcja za pomocą chirurgii mikrolaryngoskopowej są metodami leczenia zwichnięcia krtani. Opóźnienie w diagnostyce i leczeniu zwichnięcia arytenoidy może prowadzić do unieruchomienia fałdu głosowego z powodu zwłóknienia uszkodzonego stawu. Dlatego też należy podkreślić, że przedłużająca się chrypka po intubacji dotchawiczej powinna być dokładnie zbadana w celu postawienia wczesnego rozpoznania, a odpowiednie postępowanie powinno być wdrożone jak najwcześniej.
Wsparcie finansowe i sponsoring
Nie dotyczy.
Konflikty interesów
Brak konfliktów interesów.
Nie dotyczy.