Penetrujące wrzody miażdżycowe (PAU) są patologią obejmującą ścianę aorty. Wraz z rozwarstwieniem aorty i krwiakiem śródściennym aorty mogą one tworzyć spektrum znane jako ostry zespół aortalny.
Epidemiologia
Typowo, penetrujące owrzodzenia miażdżycowe obserwuje się u starszych mężczyzn z wywiadem nadciśnienia tętniczego (do 92%), palenia tytoniu (do 77%) i choroby wieńcowej (do 46%) oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (24-68%) 1.
Penetrujące owrzodzenia miażdżycowe stanowią ~7,5% (zakres 2,3-11%) wszystkich przypadków ostrego zespołu aortalnego 1. W ~50% (zakres 42-61%) przypadków współistnieją tętniaki aorty, najczęściej w jamie brzusznej 1.
Prezentacja kliniczna
Typowo pacjenci zgłaszają się z objawami ostrego zespołu aortalnego, a mianowicie z ostrym intensywnym bólem w klatce piersiowej, często opisywanym jako rozdzierający, rozrywający, migrujący lub pulsujący 1,8.
Część pacjentów z penetrującymi owrzodzeniami miażdżycowymi jest bezobjawowa, a rozpoznanie stawiane jest przypadkowo. W cytowanym wcześniej artykule przytaczają oni serię z Mayo Clinic, w której tylko 75% pacjentów miało objawy 2.
Patologia
Termin „penetrujący wrzód miażdżycowy” opisuje wrzodziejącą zmianę miażdżycową, która penetruje intimę i postępuje w głąb medium. We wczesnych stadiach, zmiany tylko owrzodzą intimę i często są bezobjawowe. Przy dalszej progresji owrzodzenia prowadzą do powstania krwiaka o zmiennej wielkości w obrębie środka 3.
Penetrujący wrzód miażdżycowy może ustąpić całkowicie lub pozostać stabilny, ale może również prowadzić do rozwarstwienia aorty, tętniaków worka aortalnego, a nawet samoistnego pęknięcia aorty. Istnieją sprzeczne doniesienia na temat najczęstszego przebiegu penetrujących owrzodzeń miażdżycowych 1.
Lokalizacja
Większa predylekcja do zajęcia środkowej i dystalnej części aorty piersiowej 6.
Cechy radiograficzne
CT
Na aortografii TK typowym znaleziskiem jest wypełniona kontrastem, odstająca wyczuwalna wypukłość ściany aorty lub pogrubiałej ściany aorty przy braku śródściennego płata lub fałszywego światła. Mówi się, że wypukłość przypomina grzybek 14. Mogą się one przekształcić w krwiaki śródścienne. Często występują oznaki rozległej miażdżycy w innych miejscach poza owrzodzeniem 4.
Zwykle owrzodzenie znajduje się w części zstępującej aorty piersiowej. Wrzody łuku aorty występują rzadziej, a rzadko w aorcie wstępującej 4.
Ale chociaż towarzyszący wysięk opłucnowy koreluje z niestabilnością kliniczną, nie ma potwierdzonych cech obrazowych pozwalających przewidzieć przebieg PAU 1. Często trudno jest określić, czy PAU jest źródłem bólu pacjenta, czy też jest to przypadkowe znalezisko.
W badaniach kontrolnych zwiększenie maksymalnej średnicy i głębokości owrzodzenia jest oczywistym objawem progresji 1. Jednak obecnie nie ma konsensusu co do głębokości lub średnicy owrzodzenia, która uzasadnia leczenie 14.
Echokardiografia przezprzełykowa
- Zazwyczaj echokardiografia przezprzełykowa wykazuje zlokalizowaną, kraterowatą wypukłość światła aorty do pogrubiałej ściany aorty 9
- często występują oznaki rozległej miażdżycy w innych miejscach poza owrzodzeniem 9
MRI i MRA
- Sekwencje T1-ważone sekwencje SE wykazują hiperintensywny krwiak w ostrej lub podostrej chorobie i mogą odróżnić krwiak od blaszki miażdżycowej 9
- pozostałe wyniki podobne do CTA 9
DSA
- typowym znaleziskiem jest wypełniona kontrastem, najczęściej wymagane jest kilka projekcji skośnych 9
Leczenie i rokowanie
Nie ma ustalonych wytycznych co do czasu leczenia, a praktyki różnią się w zależności od szpitala, jednak ogólny konsensus jest następujący:
- aorta wstępująca
- choć udział aorty wstępującej w penetrujących owrzodzeniach miażdżycowych jest rzadki, owrzodzenia zwykle pękają
- z tego względu zaleca się wczesną/pilną lub nagłą interwencję chirurgiczną 4
- aorta zstępująca
- bezobjawowo:
- może być początkowo zarządzany za pomocą agresywnej (przeciwnadciśnieniowej) terapii medycznej w połączeniu ze ścisłą obserwacją kliniczną i radiograficzną
- zasugerowano coroczną kontrolę obrazową za pomocą tomografii komputerowej 10
- może być początkowo zarządzany za pomocą agresywnej (przeciwnadciśnieniowej) terapii medycznej w połączeniu ze ścisłą obserwacją kliniczną i radiograficzną
- bezobjawowy lub oznaki progresji:
- większe ryzyko niedokrwienia rdzenia kręgowego
- wewnątrznaczyniowy stent-grafting (TEVAR) 4
- bezobjawowo:
- tętnice biodrowe
- ogólnie bezobjawowe/ przypadkowe i wolnorosnące 15
- śmiertelność zależy od współistniejących chorób współistniejących, takich jak współistniejący tętniak aorty
Powikłania
Rozpoznane powikłania obejmują:
- pęknięcie aorty poprzecznej
- zjawiska zatorowe
- tworzenie tętniaków rzekomych
- progresywne poszerzenie tętniaka
Historia i etymologia
Po raz pierwszy zostały opisane jako odrębna jednostka kliniczna i patologiczna przez Stansona i wsp. w 1986 roku 3.
Diagnostyka różnicowa
Generalne obrazowe rozważania różnicowe obejmują:
- ogniskowe wgłębienie jako część nieregularności wzdłuż ściennej blaszki aortalnej: może reprezentować niepenetrujący wrzód miażdżycowy.
- krwiak śródścienny aorty
- rozwarstwienie aorty
- tętniak okrężnicy
- (piersiowy) uraz aorty
.